雷貝拉唑聯合枸櫞酸鉍鉀治療肝源性潰瘍臨床分析

朱琳，王中平，王朝陽，馬立東，董魁，張文娟，王軍，喬冠恩

（邯鄲市第一醫院，河北 邯鄲）

0 引言

肝硬化并消化性潰瘍稱為肝源性潰瘍（hepatogenic ulcer,HU），是肝硬化患者發生非靜脈曲張破裂出血的最常見原因之一，其癥狀常常為肝硬化本身表現所掩蓋，容易漏診，且難以愈合，病程長，臨床上表現為無規律的上腹痛為常見，還可表現為反酸、噯氣、腹脹、納差等癥狀，因存在肝硬化的基礎，治療上存在很多困難，尤其是并發上消化道出血時，一般的抑酸治療難以取得令人滿意的效果，一直是臨床治療的難題。有關肝源性潰瘍的治療，目前已有較多報道，但尚未見雷貝拉唑聯合枸櫞酸鉍鉀治療肝源性潰瘍的相關文獻。本文對2010年1月至2019年12月我院收治的經胃鏡確診的80例肝源性潰瘍患者隨機分組，應用雷貝拉唑聯合枸櫞酸鉍鉀進行治療, 療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月至2019年12月對收治的肝硬化患者進行胃鏡檢查，選確診的HU患者80例，其中男68例，女12例，年齡20-70歲，平均50.2歲。HU患者隨機分為治療組及對照組各40例，兩組患者的年齡、性別、肝功能分級、潰瘍部位、個數、合并出血等均具有可比性。肝硬化診斷均經臨床、血液生化、血清學、鏡像及內鏡證實（部分通過病理證實），且均無原發性心、肺、腦、腎等嚴重疾病，并除外消化道惡性腫瘤。消化性潰瘍的診斷為內鏡下見到活動性潰瘍。所有對象近1個月內未服用抗生素及非甾體抗炎藥（NSAID），兩周內未服用抑酸藥及胃黏膜保護劑。

1.2 方法

治療組給予雷貝拉唑10mg，1次/d，口服4周，枸櫞酸鉍鉀220mg，2次/d,口服4周；對照組單用雷貝拉唑10mg，1次/d，口服4周。所有病例根據臨床情況給與適當保肝、營養支持等治療，療程結束后復查胃鏡。

1.3 療效判斷

愈合：癥狀消失，復查胃鏡為潰瘍愈合或呈瘢痕期；有效：癥狀基本消失，潰瘍面積較前縮小1/2以上；無效：癥狀無改善，潰瘍面積縮小1/2以下或無變化。愈合加有效為總有效率。

1.4 不良反應

治療期間發生的不良反應均予以記錄。

1.5 統計學處理

2 結果

2.1 癥狀緩解時間比較

觀察組潰瘍相關癥狀緩解時間為（4.5±2.1）天，對照組為（7.2±3.3）天，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 治療效果比較

見表1。

表1 兩組患者療效比較n（%）

2.3 不良反應發生情況比較

觀察組發生惡心3例，大便干燥4例，乏力1例，不良反應發生率為20.0%；對照組發生惡心2例，大便干燥3例，乏力1例，頭暈1例，不良反應發生率17.5%。兩組比較無統計學意義。

3 討論

肝源性潰瘍是指在肝硬化基礎上出現的消化性潰瘍，是肝硬化患者上消化道出血的常見原因，其發病率較單純消化性潰瘍者高，其發病率各家報道不一，國內多數報道在18%左右[1-5]，國外報道為6.3-52.17%[6-9]，有65%左右的患者無臨床癥狀[6,10]。目前肝源性潰瘍發病機制尚未完全闡明，可能是多種因素共同影響發展所致，考慮與下列因素有關：①門靜脈高壓 門脈高壓是肝源性潰瘍的基礎。張亞輝等[11]研究表明，肝硬化輕度食管胃靜脈曲張患者中消化性潰瘍發生率8.33%,中度食管胃靜脈曲張發生率為21.88%,重度食管胃靜脈曲張發生率為43.48%，合并重度食管胃靜脈曲張肝硬化患者中的消化性潰瘍發生率分別較輕度、中度者更高,差異有統計學意義。在大鼠肝硬化門脈高壓模型中，發現胃黏膜毛細血管擴張、淤血，透明血栓形成，黏膜下微靜脈擴張、迂曲，門靜脈高壓時黏膜下動靜脈短路，胃黏膜有效血流量減少，血氧飽和度降低，黏膜細胞缺血、缺氧，繼而發生變性、壞死而導致潰瘍形成[12]。②肝功能不全 隨著肝功能分級的增高，潰瘍病發生率亦逐漸增高。段煒等[13]通過對肝硬化患者行胃鏡檢查，結果377例肝硬化患者發生HU128例（34%），肝功能Child-pugh分級中A、B、C三級HU的發生率分別為17.64%、34.4%、47.96%，差異有統計學意義。肝功能不全使體內激素水平嚴重紊亂，胃泌素、組胺、5-羥色胺等激素水平升高，使胃酸處于高分泌狀態，同時長期肝功能不全導致肝臟代償及合成功能減弱，進而出現維生素A缺乏、低蛋白血癥等，使胃黏膜修復能力明顯下降，最終形成潰瘍。③內毒素血癥 嚴重肝功能損害，可以導致腸源性內毒素血癥，內毒素血癥可使TNF-α等多種炎癥因子升高，導致胃黏膜的損害，同時激活激肽系統使胃腸道血流減少，致組織供血不足影響細胞代謝，使胃黏膜抵抗力下降，增加消化性潰瘍的發生率[14]。④此外，HU發病還考慮與幽門螺桿菌感染及肝炎病毒的免疫復合物沉積等因素有關[15,16]，但其確切發病機制目前還不十分清楚。前期作者通過對HU患者胃黏膜前列腺素E2及表皮生長因子的研究顯示，HU患者胃黏膜屏障功能明顯減弱，胃黏膜屏障功能的下降是其發病主要機制之一，臨床上可采用增強防御因素和/或減弱攻擊因素的方法來減少HU的發生[17]。基于此理論，我們設計了擬通過增強胃黏膜防御功能的方法來研究其對HU的影響。雷貝拉唑是第二代質子泵抑制劑, 通過特異性抑制胃壁細胞H+/K+-ATP酶系統來阻斷胃酸分泌，其代謝基本不依賴細胞色素P450，對肝功能影響小，更適合肝病患者的治療[18]。枸櫞酸鉍鉀是一種常見的鉍劑,在胃內酸性環境中可形成彌散性保護層覆蓋在潰瘍面上，阻止胃酸、酶及食物對潰瘍的侵襲,有效保護胃黏膜,并且降低胃蛋白酶活性，增加粘蛋白分泌，促進黏膜釋放前列腺素，可有效促進潰瘍愈合，是一種良好的黏膜保護劑[19,20]。關于HU的治療，一般是在基礎護肝的同時，給予非選擇性β受體阻滯劑普萘洛爾降低門脈壓、質子泵抑制劑抑酸、抗幽門螺桿菌及胃黏膜保護等綜合處理[15]。但有關雷貝拉唑聯合枸櫞酸鉍鉀治療HU,目前尚未見報道。通過此研究結果顯示，有胃黏膜保護劑的觀察組治療HU的有效率明顯高于無黏膜保護劑的對照組，說明增加胃黏膜保護劑枸櫞酸鉍鉀對HU的愈合有利，進一步驗證了此前作者的觀點。此外，兩組治療過程中，除個別病例有惡心、大便干燥等癥狀外，均未見嚴重的不良反應。故臨床上，在基礎抑酸的基礎上，增加胃黏膜保護劑枸櫞酸鉍鉀來治療HU，療效好，不良反應輕微，值得進一步推廣應用。