基于多元康復(fù)模式的護(hù)理干預(yù)對(duì)脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后患肢膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及生活質(zhì)量改善的影響

傅海霞

（昆山宗仁卿紀(jì)念醫(yī)院骨科，江蘇 昆山）

0 引言

脛骨平臺(tái)骨折臨床多見(jiàn)，多由直接或間接暴力引起，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面損傷并常伴有韌帶、半月板的損傷。手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定是現(xiàn)今治療脛骨平臺(tái)骨折的常用方法，但脛骨平臺(tái)作為膝關(guān)節(jié)主要的負(fù)荷結(jié)構(gòu)之一，術(shù)后需要的修復(fù)周期較長(zhǎng)，術(shù)后不當(dāng)?shù)目祻?fù)治療易引起關(guān)節(jié)粘連、骨折不愈合、內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥，影響患肢膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，因而手術(shù)切開(kāi)復(fù)位固定聯(lián)合術(shù)后適宜的康復(fù)治療是治療脛骨平臺(tái)骨折的基本原則[1,2]。基于多元康復(fù)模式的護(hù)理干預(yù)在心血管外科[3]、消化外科[4]、骨科[5]等領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，其基本理念是在為患者提供相同的基本康復(fù)護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上，針對(duì)不同患者提供個(gè)性化的、系統(tǒng)性的康復(fù)護(hù)理干預(yù)措施。本研究對(duì)脛骨平臺(tái)骨折患者提供多元康復(fù)鍛煉，以期盡快恢復(fù)患肢膝關(guān)節(jié)功能，改善患者生活質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年9月至2018年11月期間收治67例脛骨平臺(tái)骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床癥狀及影像學(xué)檢查證實(shí)為脛骨平臺(tái)骨折；（2）單純閉合性新鮮骨折，受傷至手術(shù)時(shí)間＜7d；（3）初次骨折者；（4）患者依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）陳舊性、開(kāi)放性骨折；（2）合并血管、神經(jīng)損傷者；（3）合并其他部分骨折者；（4）有風(fēng)濕等膝關(guān)節(jié)疾病者；（5）有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史者；（6）依從性差者。

研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)認(rèn)可。患者及家屬均知情同意。

67例患者依據(jù)入院時(shí)間分為觀察組和對(duì)照組，所有患者均行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療。對(duì)照組35例患者術(shù)后給予患者常規(guī)康復(fù)護(hù)理干預(yù)；觀察組32例患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上行多元康復(fù)護(hù)理干預(yù)。兩組患者在性別、年齡、術(shù)前VAS評(píng)分、骨折Schatzker分型等一般資料比較上無(wú)顯著差異（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 方法

所有患者均行切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療。

對(duì)照組術(shù)后行常規(guī)骨科康復(fù)護(hù)理干預(yù)。術(shù)后即行抗感染、消腫治療，注意觀察引流情況。術(shù)后給予高蛋白、高熱量、粗纖維、富含維生素飲食。囑患者多飲水。根據(jù)疼痛情況予以藥物鎮(zhèn)痛。術(shù)后1d指導(dǎo)患者行患肢肌肉等長(zhǎng)收縮鍛煉，踝泵運(yùn)動(dòng)；術(shù)后1周行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸鍛煉并逐步過(guò)渡到主動(dòng)鍛煉；術(shù)后3-6周下床行不負(fù)重運(yùn)動(dòng)；6-8周行走練習(xí)并逐步負(fù)重運(yùn)動(dòng)，康復(fù)鍛煉期間注意安全。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予多元康復(fù)護(hù)理干預(yù)。（1）疼痛管理。術(shù)后患肢維持舒適體位，并注意避免轉(zhuǎn)換體位時(shí)加重疼痛。輕度疼痛患者用聊天、電子游戲、看電視等途徑分散病疼痛注意力，輔助給予冰敷等物理方法鎮(zhèn)痛；中重度疼痛患者采用藥物鎮(zhèn)痛干預(yù)。（2）康復(fù)教育。采用現(xiàn)場(chǎng)示范、視頻等多種方式向患者及家屬宣教康復(fù)訓(xùn)練的必要性；階段性康復(fù)鍛煉的內(nèi)容、方法；康復(fù)訓(xùn)練期間的注意事項(xiàng)。（3）心理干預(yù)。通過(guò)微信群、網(wǎng)絡(luò)介紹、病友交流等途徑解答患者疑問(wèn)，消除患者疑慮；必要時(shí)給予鎮(zhèn)定、抗焦慮藥物幫助患者克服緊張、焦慮、抑郁等負(fù)面情緒。（4）康復(fù)鍛煉。早期：術(shù)后1-3天行下肢肌肉等長(zhǎng)收縮鍛煉，踝泵屈伸鍛煉；術(shù)后3天-1周內(nèi)輔助患者在床上行直腿抬高鍛煉，若能耐受疼痛可行患肢膝關(guān)節(jié)連續(xù)被動(dòng)屈伸鍛煉；術(shù)后1-2周若患者恢復(fù)滿意可輔助行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸鍛煉，并可嘗試指導(dǎo)患者拄拐下地站立。期間給予中藥湯劑內(nèi)服[6]，持續(xù)2周。中期：術(shù)后2～6周加大膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸鍛煉力度直至屈曲至120°；術(shù)后6～8周，行下肢肌力訓(xùn)練。期間給予患者針灸輔助治療，取陽(yáng)陵泉、巨虛、委中、鶴頂、陰陵泉、膝眼、梁丘等諸穴，通過(guò)1～15cm毫針采用平瀉平補(bǔ)手法斜刺之，得氣后留針30min，1次/d，持續(xù)2～3周。晚期：術(shù)后8～12周，患者行壓腿、下蹲鍛煉，輕微體育互動(dòng)，日常活動(dòng)。期間輔助患肢近端向遠(yuǎn)端向心性按摩。康復(fù)鍛煉以膝關(guān)節(jié)有輕微酸脹但患者能耐受為宜；期間囑病人防止摔倒；術(shù)后6周內(nèi)患肢不負(fù)重。（5）家庭康復(fù)訓(xùn)練。根據(jù)患者出院時(shí)情況為患者擬定針對(duì)性康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，囑患者家屬予以監(jiān)督指導(dǎo)。期間通過(guò)微信及時(shí)了解患者患膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、站姿、行走情況，有針對(duì)性加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉強(qiáng)度，以期盡快促進(jìn)關(guān)節(jié)活動(dòng)功能恢復(fù)。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者術(shù)后患肢膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲至120°時(shí)間，之所以考察該指標(biāo)：（1）膝關(guān)節(jié)屈曲至120°已能滿足患者下蹲、坐便等日常活動(dòng)的需要，更大的屈曲度沒(méi)有必要；（2）鋼板內(nèi)固定后骨折穩(wěn)定性較強(qiáng)，在醫(yī)護(hù)人員輔助下患肢膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲至120°較容易，比較意義不大。術(shù)后完全負(fù)重時(shí)間。兩組出院時(shí)、術(shù)后1、3月時(shí)的疼痛VAS評(píng)分。依據(jù)Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表[7]評(píng)估術(shù)后3月時(shí)的兩組患肢膝關(guān)節(jié)功能，共計(jì)100分，優(yōu)≥95分，良85～94分，可65～84，差≤64分，分值越高表示膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。依據(jù)簡(jiǎn)明健康測(cè)量量表（SF-36）[8]評(píng)定兩組患者術(shù)后3月時(shí)的生活質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者獲得5～14個(gè)月隨訪，平均（6.7±0.7）個(gè)月。

觀察組患者術(shù)后患肢主動(dòng)屈曲至120°時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間均早于對(duì)照組，兩組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)前兩組VAS評(píng)分比較無(wú)顯著差異（P＞0.05）；出院時(shí)、術(shù)后1月時(shí)觀察組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但術(shù)后3月時(shí)兩組VAS評(píng)分比較無(wú)顯著差異（P＞0.05）。術(shù)后3月，觀察組患肢膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分及生活質(zhì)量SF-36評(píng)分均高于對(duì)照組，兩組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折可有效恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，但脛骨平臺(tái)作為膝關(guān)節(jié)的重要負(fù)荷結(jié)構(gòu)，對(duì)下肢力線和關(guān)節(jié)面的恢復(fù)要求較高，因而術(shù)后修復(fù)期較長(zhǎng)，在此期間血腫機(jī)化、炎癥滲出、關(guān)節(jié)制動(dòng)等易引起關(guān)節(jié)粘連、僵硬，影響患肢膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，因此術(shù)后適宜的康復(fù)治療是治療治療脛骨平臺(tái)骨折的基本原則[9,10]。脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后運(yùn)用基于多元化康復(fù)模式的護(hù)理干預(yù)，其針對(duì)不同患者、不同康復(fù)階段、不同康復(fù)需求提供個(gè)性化的、系統(tǒng)性的干預(yù)措施，顯著提高了康復(fù)訓(xùn)練效果[11]。王曉艷等[12]報(bào)道基于多元康復(fù)模式的護(hù)理干預(yù)能夠促進(jìn)脛骨平臺(tái)骨折患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，緩解疼痛，提升患者生活質(zhì)量。王琨等[13]的報(bào)道顯示多元康復(fù)護(hù)理干預(yù)能夠有效消除患者負(fù)面情緒，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。高雅杰[14]報(bào)道基于多元化康復(fù)模式的護(hù)理干預(yù)可有效提高脛骨平臺(tái)骨折患者的疾病康復(fù)知識(shí)掌握程度，緩解疼痛癥狀，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量，減少其獨(dú)立影響因素的不良影響。

表2 兩組評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

表2 兩組評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

疼痛是導(dǎo)致脛骨平臺(tái)骨折患者術(shù)后抵觸、回避康復(fù)鍛煉的主要原因，而患者的緊張、焦慮、抑郁等負(fù)面情緒會(huì)進(jìn)一步放大其對(duì)疼痛的敏感性。觀察組出院時(shí)、術(shù)后1月時(shí)的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），顯示出多元化康復(fù)模式的護(hù)理干預(yù)能有效緩解術(shù)后疼痛。（1）患肢體位管理、分散疼痛注意力、冰敷等技術(shù)性鎮(zhèn)痛結(jié)合必要的藥物鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果更明顯。（2）內(nèi)服中藥湯劑有利于活血化瘀，降低血管通透性，減輕腫脹；改善局部血供，減輕無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，抗炎止痛[15]；中醫(yī)針灸、向心性按摩有利于促進(jìn)局部微循環(huán)，起到理氣止痛、舒筋活絡(luò)的效果[16]。觀察組從多元角度進(jìn)行疼痛管理，提高患者的疼痛耐受能力，緩解疼痛癥狀，因而術(shù)后早期VAS評(píng)分低于對(duì)照組。但術(shù)后3月時(shí)軟組織修復(fù)基本完成，兩組疼痛癥狀不明顯，因而VAS評(píng)分比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）。

本文兩組患者術(shù)后雖都遵循分階段、循序漸進(jìn)的原則進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，但術(shù)后3月時(shí)觀察組膝關(guān)節(jié)功能觀Lysholm評(píng)分及生活質(zhì)量SF-36評(píng)分均高于對(duì)照組。原因：（1）不同患者、不同康復(fù)階段均存在差異性，傳統(tǒng)方法不一定適用于每一位患者、每一個(gè)階段，患者盲目訓(xùn)練可引起關(guān)節(jié)功能恢復(fù)欠佳。（2）觀察組注重情志干預(yù)。研究表明焦慮、恐懼、抑郁會(huì)顯著影響患者對(duì)康復(fù)訓(xùn)練配合的依從性，觀察組綜合運(yùn)用微信群、網(wǎng)絡(luò)等多種形式向患者宣教康復(fù)知識(shí)，使患者充分了解康復(fù)干預(yù)的必要性、步驟，提高其配合積極性[17]；通過(guò)語(yǔ)言鼓勵(lì)、注意力轉(zhuǎn)移、病例示范等手段，既能使患者樹(shù)立信心，克服緊張、焦慮等負(fù)面情緒。（3）觀察組注重家庭康復(fù)訓(xùn)練。根據(jù)患者出院時(shí)情況為患者擬定針對(duì)性的家庭康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，將康復(fù)訓(xùn)練落實(shí)到日常生活中、貫穿于康復(fù)治療過(guò)程始終；通過(guò)微信等手段與患者聯(lián)系、交流，期間及時(shí)掌握患者康復(fù)進(jìn)度，規(guī)范患者康復(fù)活動(dòng)。（4）中藥、針灸、按摩等方法作為康復(fù)訓(xùn)練的重要補(bǔ)充，發(fā)揮其舒筋活絡(luò)、促進(jìn)骨折愈合的功效；提高患者的全身免疫力，避免康復(fù)鍛煉僅集中于骨折部位，更全面促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，并減少術(shù)后并發(fā)癥。

觀察組干預(yù)后SF-36評(píng)估量表中各指標(biāo)數(shù)據(jù)均高于對(duì)照組，表明其術(shù)后生活質(zhì)量改善程度高于對(duì)照組。（1）中西醫(yī)多元干預(yù)措施相結(jié)合，既能促進(jìn)局部軟組織修復(fù)及骨折愈合，又能全面促進(jìn)患肢膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。（2）多模式康復(fù)護(hù)理干預(yù)有利于不同骨折類(lèi)型、知識(shí)水平、年齡的人群提高患者康復(fù)干預(yù)的認(rèn)知；減少其焦慮、恐懼等負(fù)面情緒，改善其精神狀態(tài)。（3）多元康復(fù)護(hù)理干預(yù)能促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥及醫(yī)療費(fèi)用，使患者能盡早恢復(fù)正常工作生活。（4）多元康復(fù)護(hù)理干預(yù)能提高患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度和依從性，減少醫(yī)護(hù)患矛盾的發(fā)生，體現(xiàn)以“滿足患者需求為中心”這一護(hù)理理念。

綜上，多元康復(fù)護(hù)理干預(yù)可有效促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，改善患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣。