結核分枝桿菌對一線抗結核藥物的耐藥情況分析

閆 莉,鐘明浩,關福源,代艷杰,羅蘭嬌

(東莞市第六人民醫院，廣東 東莞511700)

我國是全球27個耐多藥結核病高負擔國家之一，耐多藥肺結核患者數位居全球第二位。2007-2008年全國結核菌耐藥性基線調查結果顯示，我國涂陽肺結核患者耐多藥率為8.3%[1]。耐多藥肺結核與普通肺結核相比，具有痰菌陰轉慢、傳染性強、治療療程長、治療費用高等特點。耐藥結核病的擴散使結核病在全世界范圍內的控制形勢更加嚴峻,耐藥肺結核是當代結核病防控持續關注的焦點[2,3]。一線抗結核藥物由于免費發放，在我國結核病治療中占據重要位置。此研究為了解東莞市結核分枝桿菌對一線抗結核藥物的耐藥情況，為制定有效的結核病治療方案及控制措施提供依據。

1 資料和方法

1.1 資料來源

收集東莞市2015年到2018年登記的痰培養陽性的肺結核患者3975例，繼而進行菌群鑒定，鑒定為結核分支桿菌的標本進行藥敏試驗。

1.2 試驗方法

痰培養采用酸性改良羅氏培養基進行接種和培養；培養物經涂片染色確定為抗酸菌后，即可進行結核分枝桿菌復合群初步鑒定。初步鑒定是以硝基苯甲酸(PNB)培養基作為鑒別培養基，即同時接種空白改良羅氏培養基和PNB改良羅氏培養基(500 μg/ml),空白對照培養基生長而PNB培養基上不生長即為結核分支桿菌。在2個培養基上都生長的為非結核分枝桿菌(NTM)；藥敏試驗采用比例法。藥物敏感試驗藥物種類包含列異煙肼(INH)、利福平(RFP)、鏈霉素(SM)、乙胺丁醇(EMB)四種一線抗結核藥物。耐藥判斷標準：耐藥百分比+含藥培養基上生長的菌落數/對照培養基上生長的菌落數*100%，若耐藥百分比大于1%，則認為結核菌對該抗結核藥物耐藥[4]。

1.3 質量控制

所有實驗操作流程按照中國防癆協會《結核病診斷細菌學檢驗規程》的要求進行。實驗室建立室內質量控制和室間質量控制。

1.4 耐藥指標分類

單耐藥：僅對一種一線抗結核藥物耐藥；多耐藥：對一種以上一線抗結核病藥物耐藥(但不同時對異煙肼和利福平耐藥);耐多藥：至少同時對異煙肼和利福平耐藥。

1.5 資料分析處理

利用Excel2010軟件建立數據庫，SPSS18.0軟件進行數據分析。組間差異利用χ2檢驗進行比較，P<0.05視為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 耐藥情況

2015-2018年我市共登記培養陽性肺結核患者3975例，除去11株污染標本，經菌種鑒定后非結核分枝桿菌213例，其中非結核分枝桿菌檢出率2015-2018年分別為0.89%(3/338)、4.82%(48/996)、6.04%(75/1241)、6.26%(87/1389)，呈逐年升高趨勢。本研究共計獲得結核分枝桿菌菌株3751份，其中耐藥株964株，總耐藥率為25.70%(964/3751)。其中耐1種藥物653株(17.41%)，耐2種藥物162株(4.32%)，耐3種藥物79株(2.11%)，四種藥物全耐70株(1.87%)。2015-2018年總體耐藥率分別為15.98%(54/338)、22.89%(228/996)、25.62%(318/1241)、26.241%(364/1389)，總體耐藥率呈逐年上升趨勢。我市結核分支桿菌單耐藥率為17.41%(653/3751),單耐藥率2015-2018年分別為9.76%(33/338)、18.07%(180/996)、15.55%(193/1241)、17.78%(247/1389)。單耐藥中耐鏈霉素比例最高。耐多藥率3.81%(143/3751)，2015-2018年分別為3.25%(11/338)、2.61%(26/996)、5.16%(64/1241)、3.02%(42/1389)。耐多藥中INH+RFP+EMB+Sm四種全耐的菌株比例最高。多耐藥率4.48%(168/3751),多耐藥率2015-2018年分別為2.96%(10/338)、2.21%(22/996)、4.92%(61/1241)、5.40%(75/1389)。多耐藥患者呈逐年上升趨勢，耐INH+Sm比例較高。見表1。

3751株結核分支桿菌對四種一線抗結核藥物的耐藥順位為:Sm14.98%(562/3751)> EMB10.16%(381/3751>INH9.68%(363/3751)>RFP5.01%(188/3751) )。

2.2 耐藥患者人群分布特征

3751例結核分支桿菌患者中，男性2605例，女性1146例，男女比例2.27∶1。平均年齡41.19±13.98歲。單一耐藥組、耐多藥和多耐藥組分別與敏感組比較，結果顯示年齡越大越容易耐多藥(χ2=9.27，P<0.05)和多耐藥(χ2=6.18，P<0.05)，差異具有統計學意義。復治患者更易患單一耐藥(χ2=11.70，P<0.05)、耐多藥(χ2=200.81，P<0.05)和多耐藥(χ2=4.66，P<0.05)，差異均具有統計學意義。見表2。

3 討論

結核病曾經被稱為白色瘟疫，1993年WHO宣布全球結核病處于“緊急狀態”，耐藥菌株的流行是這次疫情的重要原因[5]。耐藥肺結核的傳播已造成嚴重的公共衛生問題，為臨床和預防人員帶來極大的挑戰。本次調查研究顯示，我市肺結核總體耐藥率25.70%，低于2007-2008年全國基線調查水平(37.79%)[1]以及2010年全國一線抗結核藥物的耐藥率(36.80%)[7]。但是2015-2018年我市總體耐藥率呈現逐年上升的趨勢，這也與高管聚[6]等人的研究結果一致，提示我國肺結核耐藥情況不容樂觀。我市肺結核耐多藥率3.81%，低于2007-2008年基線調查水平(8.32%)[1],同時也低于浙江省(5.02%)[8]、西北地區(18.63%)[9]、西南地區(27.2%)[10]。廣東省作為經濟發達地區，較早的進行全登記人群免費耐藥篩查，根據耐藥結果進行針對性的治療是控制耐藥肺結核發生的關鍵。

表1 東莞市2015-2018年肺結核耐藥菌株情況

表2 耐藥分支桿菌人群分布特征(與敏感組比較)

本次研究結果表明，年齡越大越容易耐多藥和多耐藥，這可能與老年人免疫力低、疾病史有關。復治患者更易耐藥。以往研究表明，不規范的結核治療將導致結核分枝桿菌耐藥[11,12]。在以后的管理治療中，應加強對復治患者的管理，有條件的定點醫療機構建立復治患者隔離病房，從而阻斷耐藥結核分枝桿菌的傳播導致的原發性耐藥。

本次研究的耐藥譜呈現多樣性和復雜性。單耐藥以Sm耐藥為主，其次是EMB和INH。耐多藥中以INH+RFP+EMB+Sm四種藥物全耐最多。這也意味著患者需要更多的自費藥物來替代標準化治療方案，從而增加了疾病負擔，降低了依從性。因此，加大對耐藥肺結核藥物的補貼也是降低耐藥率的關鍵。

綜上所述，我市肺結核耐藥率雖然低于全國大部分地區，但也呈現逐年上升趨勢，疫情狀況不容忽視。對所有登記的肺結核患者進行耐藥篩查以及加強對復治病人的規范管理是降低肺結核耐藥率的有效措施。