某醫院下呼吸道感染分離菌分布及耐藥性監測

葉 丹，楊永紅，張 婷，黃燕春，朱興華

(四川大學華西醫院龍泉醫院 檢驗科，四川 成都610100)

下呼吸道感染主要指支氣管炎及肺炎，致病菌繁多，臨床癥狀也較為復雜。近年因廣譜抗生素、激素、免疫制劑的大量應用造成了下呼吸道感染菌種及致病性的改變，條件致病菌、多重耐藥菌的分離率顯著增多[1,2]，給臨床的診療增加了較大的難度。下呼吸道感染菌群分布以及耐藥存在較大的地區性差異，了解本地區菌群分布及耐藥變遷為合理應用抗生素的前提條件，本研究回顧性分析了2016年6月到2018年1月四川大學華西醫院龍泉醫院下呼吸道分離菌分布及耐藥情況，旨在為合理用藥、減少耐藥菌株的產生提供臨床指導。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以2016年6月至2018年1月間四川大學華西醫院龍泉醫院下呼吸道感染并送檢的2363例患者為研究對象，男性1247例，女性717例，年齡3-86歲，平均(45.3±11.2)歲，主要病種包括急、慢性肺炎、間質性肺炎、肺膿腫、支氣管擴張、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘合并肺炎等，根據患者是否使用輔助通氣分為普通患者1953例及重癥患者410例，送檢標本包括深部痰液(痰標本鏡檢合格標準：鱗狀上皮細胞與白細胞比例≤1∶2.5為合格)；氣道分泌物；支氣管鏡毛刷。

1.2 細菌培養

標本的采集、接種菌株的分離參照《全國臨床檢驗操作規程》，標本接種于哥倫比亞血瓊脂平板、巧克力平板以及沙保羅平板，35℃，5%CO2培養24-48 h，法國生物梅利埃VITEK2COMPACT 全自動微生物鑒定分析儀對菌株進行鑒定。質控菌株購自衛生部臨床檢驗中心：金黃色葡萄球菌ATCC29213、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853。藥敏試驗采用MIC法和紙片擴散法(Kriby-Bauer法)，抗生素卡片為梅里埃公司配套藥敏卡，藥敏紙片購自為英國OXOID公司。結果判讀參照美國臨床實驗室標準化研究所2018年CLSI( M100-S28)版。

1.3 統計學處理

數據分析采用統計學軟件SPSS22.0進行處理，百分比、率比較采用卡方檢驗，以P<0.05有統計學意義。

2 結果

2.1 下呼吸道感染患者病原菌菌群分布

下呼吸道感染患者感染病原菌菌群分布詳見表1，其中下呼吸道感染檢出菌株革蘭氏陰性桿菌1028株，占88.62%；革蘭氏陽性球菌132株，占11.38%；普通患者革蘭氏陰性桿菌檢出依次以流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌較多；重癥患者革蘭氏陰性桿菌檢出依次以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌、流感嗜血桿菌較多；革蘭氏陽性球菌均以金黃色葡萄球菌較多。

表1 下呼吸道感染患者感染病原菌菌群分布[n，%]

2.2 下呼吸道感染主要革蘭氏陰性桿菌耐藥分析

下呼吸道感染主要革蘭氏陰性桿菌耐藥情況詳見表2，氨芐西林對常見革蘭氏陰性桿菌耐藥較為嚴重，亞胺培南、妥布霉素、哌拉西林/他唑巴坦對常見革蘭氏陰性桿菌較為敏感。

表2 下呼吸道感染主要革蘭氏陰性桿菌耐藥分析[n，%]

2.3 下呼吸道感染主要革蘭氏陽性球菌耐藥分析

下呼吸道感染主要革蘭氏陽性球菌耐藥分析詳見表3，萬古霉素在金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌及溶血葡萄球菌均未發現耐藥菌株，苯唑西林、慶大霉素對金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌及溶血葡萄球菌耐藥程度較高。

表3 下呼吸道感染主要革蘭氏陽性球菌耐藥分析[n，%]

3 討論

3.1 下呼吸道感染分離菌分布分析

下呼吸道感染為臨床最為常見的感染性疾病，病原體種類繁多，尤以細菌感染多見，感染菌群的分布及藥敏也存在較大的地區差異性[3-6]。本院兩年間2363例下呼吸道感染患者共檢出細菌1160株，革蘭氏陰性桿菌占88.62%，其中銅綠假單胞菌居首，其次為肺炎克雷伯菌。與國內的類似研究一致[7-9]，細菌從環境中侵入人體，在人體某個部位定居、生長及繁殖，但如不引起機體發生病理改變，也沒有出現相應臨床表現，則稱為“細菌定植”，無需進行抗感染治療。反之，如細菌侵入人體，并引起一系列病理變化，出現相應臨床表現時則稱為“細菌感染”，這就需要抗感染治療。研究顯示：革蘭氏陰性桿菌已逐漸取代了革蘭氏陽性球菌成為下呼吸道感染的主要菌群[10,11]。條件致病菌感染在下呼吸道感染中較為常見，有學者認為[12]：條件致病菌的感染主要與患者免疫力低下及機體正常菌群的失衡有關，尤其在部分院內感染患者中較為顯著。革蘭氏陽性球菌以金黃色葡萄球菌檢出居多，金黃色葡萄球可引起局部化膿性感染，其致病力源于菌體產生的毒素及侵襲性酶類[13-15]。本研究重癥患者革蘭氏陰性桿菌檢出依次為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌、流感嗜血桿菌。革蘭氏陽性球菌均以金黃色葡萄球菌較多。

3.2 下呼吸道感染分離菌耐藥性分析

細菌的耐藥分析對臨床治療療效的提高以及抗生素的合理應用均有重要的臨床意義，而細菌耐藥機制的產生也相對較為復雜，質粒介導、抗菌藥物作用靶位改變、細菌外膜通透性、生物被膜的形成等在細菌耐藥機制產生上均較為常見[16-18]。本研究常見革蘭氏陰性桿菌對氨芐西林耐藥較為嚴重，對亞胺培南、妥布霉素、哌拉西林/他唑巴坦敏感性較高，多數頭孢類抗生素耐藥率均超過20%，這與臨床的經驗性用藥關系密切，喹諾酮類抗生素對不同菌株表現為不同的敏感性。革蘭氏陽性球菌在萬古霉素未發現耐藥菌株，苯唑西林、慶大霉素對金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌及溶血葡萄球菌耐藥程度較高。多重耐藥菌株為臨床治療的難題[19-21]，在本研究中部分非發酵革蘭陰性桿菌表現為多重耐藥，尤多見于銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌，多重耐藥菌多見于老年患者發生的院內感染，患者多有基礎疾病，多有反復抗菌治療史，抗生素選擇壓力較大，尤其高齡及合并危險因素時臨床主張選擇碳青霉烯類抗菌藥物[12，13]。亞胺培南目前對革蘭氏陰性桿菌仍有較高的敏感性，但臨床也有耐碳青霉烯類抗生素的腸桿菌科細菌不斷增多的報道，究其原因可能與產金屬β內酰胺酶和產生β內酰胺酶合并外膜孔道蛋白的缺失等有關[14]。

綜上所述，下呼吸道感染菌群分布及耐藥分析有利于流行病學監測及院感的控制，對臨床抗生素的合理應用以及多重耐藥菌株產生的控制有重要的臨床意義。