胃腸電圖評價ICU內腸內營養患者胃腸動力水平的臨床價值

羅 莉，鄭 偉，張悅萌

(吉林省一汽總醫院，吉林 長春130011)

ICU重癥患者的營養支持是重癥治療的重要組成部分，對于大多數患者,腸內營養(EN)優于腸外營養 (PN),因為它促進腸道功能和結構完整性和降低感染發生率[1,2]，血流動力學穩定應盡早開展EN。然而危重癥患者因受疾病、麻醉、鎮靜鎮痛、水電解質紊亂、血糖控制水平、血管活性藥應用等因素的影響常常發生胃腸動力障礙，研究顯示ICU患者胃腸動力障礙的發生率為50%-80%[3,4]，胃腸動力障礙與病人的預后密切相關，因此準確判斷危重癥患者胃腸動力情況，進而指導EN的實施顯得尤為重要。本研究通過檢測ICU胃腸營養患者的胃腸電圖及胃腸激素水平分析相關影響因素，為未來根據不同病情選擇合適的腸內營養方式提供理論依據，從而降低腸內營養并發癥，改善病人預后，降低病死率，縮短ICU住院時間，降低住院費用。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年1月至2017年12月我院ICU科收治的擬行腸內營養危重癥病人92例作為觀察組、對照組為健康體檢者28例。選擇按照2009年美國危重癥醫學會(SCCM)和腸外腸內營養學會(ASPEN)制定的危重癥患者營養支持指南(2009CPG)及2006年中華醫學會重癥醫學分會制定的危重癥患者營養支持指導意見(草案)的腸內營養原則[5]，排除腸內營養禁忌癥。 排除標準：腹部外科術后、血流動力學不穩定、拒絕鼻飼或不能耐受鼻飼營養、應激性潰瘍、消化道出血、腹腔感染未控制、入住ICU<7天。對照組28例，男15例，女13例，年齡23-46歲，平均年齡32.32±7.58歲；觀察組92例，男42例，女50例，年齡27-90歲，平均年齡65.6±17.09歲，其中腦血管病呼吸衰竭 22例，重癥肺炎16例，腦出血 15例，慢性阻塞性肺疾病13例，休克11例，重度顱腦損傷 9例， 腦梗死6例。

1.2 方法觀察組入科24-48小時后給予經鼻胃管持續泵注腸內營養混懸液(能全力，熱卡密度1:1.5,紐迪西亞公司)，目標熱卡25 kcal/kg，以25 ml/h速度起始泵入，觀察病人反應，如患者無腹脹腹痛等不適每小時增加25 ml,最大速度100 ml/h,每5小時停1小時并回抽胃液判斷有無潴留，連續腸內營養7天，記錄病人性別、年齡、APACHEⅡ、GCS評分、入住ICU的主要診斷、機械通氣、應用鎮靜鎮痛、抑酸藥、胃腸動力藥的比例、觀察達到目標喂養量的時間、胃殘余量(GRVs)及胃腸營養不耐受的比率，92例病人于胃腸營養第1天及第7天清晨空腹應用美國CLOUD-CLONE公司生產的ELISA試劑盒檢測血管活性腸肽(VIP)、胃動素(MTL)、膽囊收縮素(CCK),應用XDJ-S8型消化道動力檢測儀進行胃腸電圖檢測。根據APACHEⅡ評分分為APACHEⅡ≥20分組(A組)和APACHEⅡ<20分組(B組)，比較兩組胃腸激素、胃腸電圖、胃腸耐受性及達到目標胃腸營養量的時間。根據胃腸電圖是否正常分為胃腸電圖正常組和異常組，比較兩組APACHEⅡ評分、胃腸激素、胃腸耐受性及達到目標胃腸營養量的時間。

2 結果

2.1觀察組餐前和餐后胃腸電節律紊亂高于對照組(P<0.01)，觀察組餐前的正常慢波百分比低于對照組(P<0.01)，觀察組CCK和VIP水平高于對照組(P<0.05)，差異顯著具有統計學意義，其它指標無顯著差異(表1)。

表1 對照組VS觀察組

2.2 根據APACHEⅡ評分分組結果顯示APACHEⅡ<20分組(B組)的VIP水平顯著低于APACHEⅡ≥20分組(A組)，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組的幅值、主頻、胃腸電節律紊亂、正常慢波百分比、餐前/餐后功率比、MTL、CCK、EN耐受性無顯著差異(表2)。

3 討論

胃腸電圖是以表面電極置于腹壁胃腸投影位置引導并經電子學處理所得的胃腸電信號[6]。胃腸電圖具有操作簡便、無創無痛的優點，在消化道生理、病理生理、藥理、針灸經絡研究及胃腸動力障礙性疾病等領域發揮重要作用。國內1999年11月廈門召開的中華醫學會胃電圖學會議探討制定了胃電圖檢查規范和評判標準[7]。目前胃腸電圖主要應用于功能性消化不良(FD)、各類胃炎、胃輕癱、2型糖尿病、肝硬化、尿毒癥、胃癌、兒科、各類外科術后胃腸道功能恢復的研究。

表2 APACHEⅡ兩個組的比較

本研究結果顯示重癥患者胃腸電圖中的胃腸電節律紊亂高于對照組，胃腸電節律紊亂百分比可以反映胃腸電節律的不規律性或離散性。一般<15%為正常，>40%為節律紊亂，15%-40%為輕度紊亂，觀察組餐前胃腸電節律紊亂為(26.45±4.49)%，餐后為(25.17±3.75)%，為輕度紊亂。有研究顯示胃腸電節律紊亂與胃排空有較好的相關性，節律紊亂是胃排空延遲的原因之一[8]； 有研究發現,腹脹、 納差、 惡心等癥狀與胃電節律紊亂有關,據此可評估重癥患者的胃腸運動功能，給予恰當的腸內營養治療。本研究結果顯示ICU患者餐前的正常慢波百分比低于正常，觀察組餐前的正常慢波百分比為(53.07±4.07)%，顯著低于對照組，反映了重癥患者的胃腸運動消化功能的異常。

觀察組CCK和VIP水平有顯著升高，CCK是一種具有廣泛生物活性的腦腸肽，它不僅能刺激膽囊收縮，而且對胃腸運動及電活動的調控起著重要作用[9,10]。有研究發現外源性CCK能誘發大鼠胃電節律失常[11]，CCK能使脂肪餐后體表胃電振幅及快波放射頻率顯著降低[12]，CCK對胃竇電活動有抑制效應[13]，我們的結果顯示觀察組CCK水平明顯高于對照組，提示存在胃腸運動功能障礙。VIP與胃腸道的靶細胞受體結合后，激活cAMP依賴性蛋白激酶，對胃腸運動起抑制性調節作用。VIP功能多樣，與臨床許多疾病的發生、發展尤其是胃腸動力紊亂性疾病的關系密切[14，15]。動物實驗表明應激狀態下，外源性VIP對胃竇的強烈收縮仍呈明顯抑制效應，對應激后增強的胃腸運動可起抑制、調節作用[16]。本研究中VIP的升高反映重癥患者胃腸功能障礙的存在。APACHEⅡ<20分組(B組)的VIP水平顯著低于APACHEⅡ≥20分組(A組)(P<0.05)，提示APACHEⅡ≥20分組胃腸功能障礙更加嚴重，但兩組的胃腸電圖中的幅值、主頻、胃腸電節律紊亂、正常慢波百分比、餐前/餐后功率比、MTL、CCK、EN耐受性無顯著差異，考慮VIP可以較其它指標更加敏感的評價患者胃腸功能情況，但需排除其它系統疾病對VIP的影響；從腸內營養的耐受性及胃腸電參數的結果看觀察組中APACHEⅡ<20分組和APACHEⅡ≥20分組胃腸功能障礙的差異不夠顯著，且嚴重胃腸功能障礙比例較小，可繼續擴大樣本量，細化分組，進一步摸索胃腸電圖各參數在重癥患者胃腸障礙中的指導價值。

綜上所述，胃腸電圖可用于評價ICU重癥患者的胃腸功能障礙的程度，胃腸電圖的結果與胃腸激素CCK、VIP提示的胃腸功能障礙是一致的，可以應用胃腸電圖評估ICU患者腸內營養，指導腸內營養的個體化實施。