深圳市羅湖區女性HPV篩查陽性感染與宮頸病變關系

何文鳳，曾紅燕，王莉輝，王秀香，姜艷華

(深圳市羅湖區婦幼保健院 1.婦科;2.婦幼信息科;3.婦保科，廣東 深圳518019)

乳頭狀瘤病毒(HPV)是宮頸癌及其癌前病變的病原學基礎[1-3]。從宮頸上皮內瘤變(CIN)發展為宮頸癌需要5-10年，且這一過程可逆。早期篩查對宮頸癌及癌前病變的診斷和防治具有重要意義。全球每年493000例新發宮頸癌病例[4]，宮頸脫落細胞學檢查是應用最早、最廣泛的篩查技術，但是其陽性率低。現在的共識已將HPV聯合細胞學檢查作為30-65 歲女性宮頸癌的篩查手段[5]，結合液基薄層細胞學(TCT)可以提高宮頸病變的診斷效力。宮頸癌的病理類型、預后與感染的HPV亞型亦相關[6-8]。不同人群有不同的HPV感染特征[9]。本研究以本院篩查的HPV陽性患者為研究對象，探討HPV感染與宮頸炎、宮頸癌及癌前病變的關系，旨在對所屬轄區人群HPV感染狀況和宮頸病變分布有較為全面的了解,為本地區防治女性HPV感染和宮頸癌提供實踐依據。

1 資料與方法

1.1 一般情況數據來源于2016年11月1日至2018 年10月31日2年期間深圳市羅湖區婦幼保健院計算機信息系統，選取門診篩查HPV陽性感染病例。納入本研究：(1)患者均行宮頸TCT檢測和陰道鏡檢查，必要時陰道鏡下活檢；(2)患者均無子宮切除病史，有完整宮頸；(3)HPV初篩陽性者采用HPV基因分型檢測，有明確感染亞型結果。

1.2 樣本采集(1)HPV和TCT：避開月經期采集樣本，確認取樣前3天無陰道及外陰用藥，24小時內無性生活。取樣時不用潤滑液，棉簽擦拭宮頸粘液后，宮頸刷置于宮頸外口處輕刷并順時針旋轉數圈，小心取出宮頸刷，分別裝入加有專用保存液的取樣試管中，4-20℃保存，盡早完成檢測。(2)陰道鏡下行宮頸組織病理學取材，于宮頸病變疑似部位及多點活檢(必要時同時行宮頸管搔刮)，標注取材具體位置，甲醛固定標本后送病理科檢查。

1.3 檢測方法及診斷標準(1)HPV：由檢驗科嚴格按照試劑說明書依次進行DNA分離提取、PCR 擴增、PCR產物雜交、顯色和結果判定等實驗。多數病例接受第二代雜交捕獲技術進行HPV初篩。HPV分型檢測試劑由凱普生物化學有限公司生產。15種(16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66和68)為高危型感染，6種(CP8304、6、11、42、43、44)為低危型感染。(2)TCT：采用液基薄層細胞學技術，診斷分別為NILM(無上皮內病變或惡性改變)，包括正常和炎癥；鱗狀細胞異常包括ASC(不典型鱗狀細胞)、SIL(鱗狀上皮內病變)和SCC(鱗狀細胞癌)，其中ASC包括ASC-US(不能明確意義的不典型鱗狀細胞)和ASC-H(不能除外高度鱗狀上皮內病變的不典型鱗狀細胞)，SIL包括LSIL(低度鱗狀上皮內病變)和HSIL(高度鱗狀上皮內病變)。 (3)宮頸組織病理學判斷標準：病變陽性為CINⅡ、CINⅢ及宮頸癌；陰性為宮頸炎、CINⅠ。

1.4 統計學處理采用SPSS 24軟件系統(SPSS，Inc.，IBM Company，Chicago，Illinois，USA)，計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 HPV感染各亞型在不同級別宮頸病變中的分布

深圳市羅湖區婦幼保健院2016年11月1日至2018 年10月31日2年期間門診篩查HPV陽性2721例，同時行TCT檢查結果，排除有子宮切除史的23例，以及76例未完成HPV亞型分型的病例，最后有2622例患者納入本研究。(1)共檢出21種基因型，其中15種高危型檢出例數從高到低依次為：52型(478，23.26%)、16型(206，11.73%)、58型(205，10.78%)、39型(162，9.82%)、51型(120，8.23%)、53型(113，7%)、18型(86，6.45%)、68型(78，6.03%)、56型(59，4.29%)、31型(53，4.14%)、66型(50，4.09%)、33型(43，3.61%)、59型(39，2.31%)、45型(27，1.98%)、35型(23，1.63%)；其中低危型6種檢出例數及陽性率從高到低依次為：CP8304型、44型、42型、6型、11型和43型。(2)與宮頸病變有關的HPV亞型主要包括HPV52、HPV16、HPV58、HPV18、HPV51、HPV33、HPV66和HPV31。全部病例有2030例單一HPV感染，高危感染有1742例，全部單一感染的病理結果為CINⅡ及以上病例有144例，且均為高危型，單一感染中病理陽性高危型病例(144/1742，8.3%)明顯多于低危型(0/288,0)，比較差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

2.2 不同年齡HPV感染與宮頸病變分布情況

將2622例受檢者按照年齡大小分為≤25歲、26-30歲、31-40歲、41-50歲、51-60歲和>60歲共6個年齡組。(1)HPV感染最多的是 31-40歲組，為38.98%(1022/2622)，最少的是>60歲組，為2.02%(53/2622)；單一感染以51-60歲年齡組和31-40歲年齡組最高，分別為80.7%和79.5%，多重感染以26-30歲年齡組和≤25歲年齡組最高，分別為27.9%和27.5%。(2)按不同年齡分層后，發現>60歲患者中宮頸陽性病變最多，達22.6%，該組不同級別宮頸病變以33亞型(3例)，和16/51/58亞型(各2例)為主。不同年齡組宮頸病變陽性最多的HPV亞型分布不同。見表2。

2.3 HPV陽性患者TCT結果與病理結果分析

本研究中HPV陽性病例均有TCT結果，病理檢查結果214例為陰性(包括炎癥33例、CINⅠ181例)，204例為陽性(包括CINⅡ99例、CINⅢ86例、宮頸癌19例)。TCT檢查2006例為陰性、616例為陽性(包括ASC-US 269例、ASC-H 48例、LSIL 227例、HSIL 55例、以及LSIL/ASC-H 17例)。TCT檢查異常中有131例(131/616，21.3%)病理檢查結果為CINⅡ及以上病變；TCT檢查陰性病例中73例(73/2006，3.6%)病理陽性，二者比較，差異有統計學意義(χ2=204.09，P<0.01)，見表3。

表1 深圳羅湖區近2年HPV感染各亞型在不同級別宮頸病變中的分布(N)

表2 不同年齡組HPV感染狀況與病理結果比較

表3 2622例HPV檢測陽性病例的TCT 檢查及病理檢查結果分析(N)

因多重感染混雜高危、低危因素，避免偏倚，本研究僅對2030例單一感染的病例進行HPV診斷價值分析；同時對全部2622病例的TCT檢測結果與病理檢查結果診斷價值比較。全部2030例單一感染的病理結果為CINⅡ及以上病例有144例，全部2622例TCT檢查患者中病理檢查結果為CINⅡ及以上病例有204例。根據以上數據計算相關指標：(1)HPV陽性檢測率為100%，TCT陽性檢測率為23.49%(616/2622)，兩者比較差異有統計學意義(P<0.01)。(2)高危HPV診斷準確度為8.3%(144/1742)，TCT準確度為21.3%(131/616)，兩者比較差異有統計學意義(χ2=74.65，P<0.01)。見表4。

表4 TCT檢測、單一感染的高危型HPV檢測與病理結果診斷價值的比較(n)

3 討論

幾乎所有宮頸癌組織中均可檢測到HPV脫氧核糖核酸[2]，WHO/IARC研究表明，宮頸癌中HPV感染率為96%[10]。高危型HPV持續感染已經是宮頸癌及癌前病變的必備條件[11]。本組研究顯示全部病例有2030例單一HPV感染，高危感染有1742例，陽性病理結果的均為高危型，而低危型沒有1例病理陽性。證明了高危型HPV 感染與宮頸癌及癌前病變有密切關系。從HPV感染到發展為浸潤性宮頸癌通常是一個緩慢而漸進的過程。多數婦女的HPV感染通常為一過性，要做到及早干預就必須了解本地區HPV感染和分布的特點。

本研究共檢測21種HPV亞型，與宮頸病變有關的HPV亞型主要包括HPV52、HPV16、HPV58、HPV18、HPV51、HPV33、HPV66和HPV31。對于HPV感染的年齡分布趨勢，國內不同地區報道不一。深圳的一項對25歲以上人群篩查結果顯示，HPV感染率隨年齡呈遞增趨勢，45-59歲年齡段明顯高于25 -44歲年齡段，50-54歲為高峰[12]。另一項關于北京人群HPV感染報道，30-34歲和40-44歲兩個年齡段出現峰值，45歲后HPV感染率持續下降[13]。我們研究發現HPV感染最多的是31-40歲組，為38.98%(1022/2622)，最少的是>60歲組，為2.02%(53/2622)，結果與北京的相似。我們發現>60歲患者中宮頸陽性病變最多，達22.6%，該組不同級別宮頸病變以33亞型(3例)，和16/51/58亞型(各2例)為主。高齡組病理陽性率高可能與老年人主動篩查率低，多數就診已有癥狀有關。

我們的研究發現，2622例HPV陽性患者中病理陽性有204例，2030例單一感染的病理結果為CINⅡ及以上病例有144例。由此可見，HPV的檢測用于推斷宮頸病變顯示較低的準確率。各國流行病學資料顯示細胞學篩查曾使宮頸浸潤癌發病率和死亡率下降,宮頸脫落細胞學檢查(巴氏分級)是最早的宮頸病變篩查手段，由于受取材方法的影響獲取細胞數目比較少，現已經逐漸被淘汰。隨著診斷技術的改進，液基薄層細胞學技術提高了宮頸細胞樣本的檢測質量[14]，該技術可以保存取材器上的所有細胞，通過高密度過濾膜過濾，分離標本中的雜質后將上皮細胞單層均勻地分布在玻片上，避免了細胞的過度重疊，提高了宮頸病變的檢出率[15]。本研究中TCT異常患者中病理檢查結果為CINⅡ及以上病例有131例(21.3%)。對比HPV診斷的效力，TCT的準確率明顯優于HPV。但是TCT的準確率依賴于病理科醫生的診斷水平，文獻報道中不同醫院TCT檢查的靈敏度和特異度高低不平[16,17]，如為較低的準確性則容易造成疾病漏診[18]。與之比較HPV檢查人為因素較少，對檢驗醫生要求不高，樣本容易運輸。因此對于基層醫院HPV的篩查就顯得很必要和實用了。通過了解本地區HPV的不同分布，感染特點，掌握HPV感染與宮頸病變的關系，從而可以更好地節約醫療成本，減少過度治療，更好的做好本地區宮頸癌的防治。

本研究為回顧性研究，結果因HPV感染分布的多樣性，結論可能存在選擇性偏倚，需要在后續分析中進行深入的分層分析；受取材、制片以及閱片水平的影響，TCT檢查結果只能體現部分情況，可能存在漏診現象。綜上所述，TCT和HPV亞型檢測在宮頸癌篩查中均發揮重要作用，TCT受主客觀因素的影響在基層醫院容易存在漏診問題。建議針對本地區高發宮頸病變的年齡段在行宮頸癌篩查時，同時行TCT和HPV亞型檢測，提高檢出率。