持續非臥床腹膜透析患者心臟瓣膜鈣化的相關危險因素分析

陸 姣，閆孟林，李 平，顧春梅

(吉林大學第一醫院二部 腎內科，吉林 長春130031)

持續非臥床腹膜透析(CAPD)是終末期腎臟疾病(ESRD)患者的腎臟替代治療方式之一。隨著腹膜透析(PD) 產品和技術的日臻完善，CAPD患者的生活質量、社會回歸率及長期生存率明顯改善，但CAPD患者心血管疾病的發病率仍較高，嚴重影響其預后。心臟瓣膜鈣化(CVC)對心血管疾病的發生具有非常重要的預測價值，與ESRD患者心血管事件、心血管死亡及全因死亡密切相關。本研究通過回顧性分析我院腹膜透析中心2017年1月至2018年06月收治的112例穩定透析6個月以上的CAPD患者的一般資料、各項實驗室指標及心臟彩超結果，探討心臟瓣膜鈣化的相關危險因素，為早期防治心臟瓣膜鈣化、減少心血管疾病的發生提供一定的理論依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

112例患者中男性50例，女性62例。平均年齡60.2歲(23-87歲)，平均透析齡20.1月(6-96月)。入選標準：(1)年齡>18歲；(2)規律CAPD治療>6個月，每日應用1.5%或2.5%葡萄糖透析液6-10 L，腹膜透析液 (百特)鈣濃度不限，白天留腹4-5小時，共3次，夜間留腹10-12小時1次，每周6-7天。排除標準：(1)合并先天性心臟瓣膜病、風濕性心臟瓣膜病、甲亢性心臟病、惡性腫瘤；(2)近1個月發生過急性心腦血管事件;(3)近1個月發生過腹膜炎；(4)腹透聯合血透；(5)臨床資料不全。

1.2 方法

1.2.1資料收集 詳細記錄112例CAPD患者的年齡、性別、身高、體重、原發病、透析齡、收縮壓、舒張壓、是否合并高血壓、糖尿病、是否存在心肌缺血(既往是否有心絞痛或心肌梗死病史)等基本臨床資料。同時收集患者的血紅蛋白、尿素氮、血肌酐、白蛋白、前白蛋白、血鈣、血磷、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、空腹血糖、甲狀旁腺激素(PTH)、殘余腎小球濾過率(rGFR)等實驗室指標。所有患者均在穩定狀態下測定每周尿素清除指數(Kt/V)和腹膜轉運功能(PET)。分析心臟瓣膜鈣化組與無鈣化組上述各臨床及檢驗指標是否有統計學意義。若血清白蛋白低于40 g/L，則應用校正血鈣，校正血鈣(mg/dl)=檢測血總鈣(mg/dl)+0.8×[4-血清白蛋白(g/dl)]。

1.2.2心臟超聲檢查 112例CAPD患者均于我院行超聲心動圖檢查，測定左心房內徑(LAD)、舒張末期室間隔厚度(IVST)、左心室舒張末期內徑(LVDD)、左心室后壁厚度( LVPWT)及左室射血分數 (LVEF) 、左心室縮短分數(LVFS)。心臟瓣膜鈣化診斷標準：主動脈瓣、二尖瓣瓣膜或瓣環出現1個或多個大于1 mm的強回聲。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 病因

112例CAPD患者中，CVC組37例，占33.0%，無CVC組75例，占67.0%。CVC組中單純主動脈瓣鈣化者24例(64.9%)，單純二尖瓣鈣化者3例(8.1%)，主動脈瓣鈣化合并二尖瓣鈣化者10例(27.0%)，未見三尖瓣和肺動脈瓣鈣化。二尖瓣鈣化者中12例為二尖瓣環鈣化，1例為二尖瓣前葉鈣化。原發腎臟疾病仍以腎小球腎炎為主，共46例(41.1%)，其次為糖尿病腎病，共31例(27.7%)，高血壓腎病18例(16.1%)，慢性間質性腎炎5例(4.5%)，多囊腎3例(2.7%)，梗阻性腎病2例(1.8%)，其他病因不明者7例(6.3%)。數據表明，慢性腎小球腎炎仍是導致ESRD患者腹膜透析治療的主要原因，糖尿病腎病占第二位。

2.2 一般臨床資料

112例CAPD患者中，CVC組平均年齡高于無CVC組，差異有統計學意義(P<0.05)。CVC組患者合并糖尿病者比例為48.6%，高于無CVC組患者合并糖尿病者比例17.3%，兩組間比較差異具有統計學意義(P<0.05)。CVC組患者合并高血壓者比例為51.4%，無CVC組為合并高血壓者比例為41.3%，兩組間差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者在性別、透析齡、BMI、收縮壓、舒張壓、脈壓差等方面的比較無統計學意義(P>0.05)(見表1)。

2.3 實驗室檢查

CVC組患者血磷及空腹血糖水平高于無CVC組，兩組間差異有統計學意義(P<0.05)。CVC組患者血清前白蛋白低于無CVC組，兩組間差異有統計學意義(P<0.05)。兩組間血鈣、甲狀旁腺激素、肌酐、尿酸等指標比較無統計學意義(P>0.05) (見表2)。

表1 CVC組與無CVC組的一般資料

表2 CVC組與CVC組實驗室指標的比較

2.4 心臟功能指標

CVC組患者左房內徑大于無CVC組，兩組間差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者在心室舒張末期內徑、左室后壁厚度、室間隔厚度及左室射血分數、左心室縮短分數等指標比較無統計學意義(P>0.05) (見表3)。

2.5 心臟瓣膜鈣化相關危險因素的多因素Logistic回歸分析

將以上單因素分析結果中有統計學意義的6個變量(年齡、血磷、血清前白蛋白、血糖、糖尿病、左房內徑)納入方程，進行多因素二元Logistic回歸分析。結果顯示年齡、左房內徑與CAPD患者心臟瓣膜鈣化獨立正相關(P<0.05)。從OR值上可以看出，年齡每增加1歲，左房內徑每增加1 mm，CAPD患者發生心臟瓣膜鈣化的風險分別增加1.142、1.169倍(見表4)。

表3 CVC組與無CVC組心臟功能指標的比較

表4 影響心臟瓣膜鈣化的相關因素多因素Logistic回歸分析

2.6 主動脈瓣鈣化、二尖瓣鈣化相關危險因素的多因素Logistic回歸分析

將112例CAPD患者是否存在主動脈瓣鈣化、二尖瓣鈣化作為因變量進行單因素分析，以單因素分析中有統計學意義的變量作為協變量進入多因素二元Logistic回歸分析。結果顯示年齡、左房內徑、糖尿病與主動脈瓣鈣化獨立相關，年齡、低密度脂蛋白與二尖瓣鈣化獨立相關(P<0.05)(見表5-7)。

表5 主動脈瓣鈣化或二尖瓣鈣化危險因素的單因素分析

表6 主動脈瓣鈣化相關危險因素的多因素Logistic回歸分析

表7 二尖瓣鈣化相關危險因素的多因素Logistic回歸分析

2.7 心肌缺血情況

CVC組患者合并心肌缺血者比例為75.7%，明顯高于無CVC組患者心肌缺者比例41.3%，兩組間比較差異具有統計學意義(P<0.05)(見表8)。

表8 CVC組與無CVC組心肌缺血情況

3 討論

本研究顯示在112例CAPD患者中，CVC發生率為33.0%，與Wang等[1]研究的CVC率為35.04%基本一致。CVC主要發生在主動脈瓣和二尖瓣，未見三尖瓣或肺動脈瓣鈣化。目前研究認為，心臟瓣膜鈣化代表了普遍的動脈粥樣硬化和血管鈣化，可能是潛在冠狀動脈或廣泛性動脈粥樣硬化存在的標志，與心血管事件、心血管死亡及全因死亡密切相關[3,4]。因此，臨床上應定期評估CAPD患者心臟瓣膜鈣化情況，盡早采取干預措施，以減少心血管疾病的發生。

隨著人口老齡化，CVC的發病率顯著升高。同樣，年齡也是CAPD患者心臟瓣膜鈣化的危險因素。Wang等[1]對117 例CAPD患者研究發現二尖瓣鈣化組和主動脈瓣鈣化組年齡均大于無鈣化組，在血液透析患者中亦是如此[5]。本研究中發現，年齡為CAPD患者CVC的獨立危險因素。文獻報道，有糖尿病或高血壓的患者更易伴發心臟瓣膜鈣化[6,7]。本研究結果顯示，糖尿病與CAPD患者主動脈瓣鈣化獨立相關。Aronow等[8]發現高齡糖尿病患者更易發生心臟瓣膜鈣化。這可能與糖尿病患者常伴有胰島素抵抗、高血糖、高血壓、脂質代謝異常等心血管危險因素有關。本研究未發現高血壓與CAPD患者心臟瓣膜鈣化相關，推測可能與此次研究為單中心回顧性研究、樣本量不足有關。

ESRD患者普遍存在鈣磷代謝紊亂。有文獻報道高鈣血癥、高磷血癥是透析患者心臟瓣膜鈣化的獨立危險因素[1,9,10]。Adeney等[11]研究發現ESRD患者血磷每增加1 mg/dl，主動脈瓣和二尖瓣鈣化的發生率分別增加25%和62%。同時，血磷和鈣磷乘積水平也是腹膜透析患者死亡的強力預測因子[12]。本研究中發現血鈣水平與心臟瓣膜鈣化無關，但心臟瓣膜鈣化組血磷水平明顯高于無鈣化組，差異有顯著統計學意義。因此，在臨床上應定期監測PD患者血清鈣、磷水平，及時調整治療方案，這對降低PD患者心臟瓣膜鈣化的發生率至關重要。

PD患者常因透析不充分、蛋白質和熱量攝入減少、透析液蛋白質丟失較多而出現營養不良。多項研究顯示營養不良和低蛋白血癥與CAPD患者心臟瓣膜鈣化獨立相關，是預測透析患者死亡的強有力指標[1,4,13]。臨床上常將血清前白蛋白作為一項反映營養不良的指標，前白蛋白在人體內的生物半衰期短，約1.9天，對營養狀態的評估優于白蛋白[14]。本研究發現心臟瓣膜鈣化組中血清前白蛋白水平明顯低于無鈣化組，差異有統計學意義。同時本研究也發現低密度脂蛋白與二尖瓣鈣化呈獨立負相關，與Gallieni等[15]研究得出的血清較低水平的總膽固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白與PD患者心臟瓣膜鈣化病變進展顯著相關的結果一致。

左房增大是CKD患者早期心臟結構異常的常見形式。本研究中發現，左房內徑與CAPD患者心臟瓣膜鈣化呈正相關，是其獨立危險因素。分析可能原因如下：①左房增大后導致左心系統容量負荷增加，瓣膜承受的機械應力增大，易造成瓣膜表面受損、膠原纖維斷裂，發生慢性炎癥反應和鈣鹽沉積。②研究發現PD患者左房增大與殘余腎功能的快速下降有關[16]，殘余腎功能的喪失可導致血磷清除率進一步下降，加重鈣磷代謝紊亂。③胡豪飛等[17]研究結果發現心臟瓣膜鈣化是PD患者左房增大的獨立危險因素，提示PD患者左房增大與心臟瓣膜鈣化相輔相成，二者互為因果，協同一致地導致腹膜透析患者心血管疾病的發生。因此，臨床上定期評估左房內徑及心臟瓣膜鈣化情況對于防治PD患者心血管疾病的發生具有重要臨床意義。

本研究發現CVC組心肌缺血發生率高于無CVC組，差異具有統計學意義，提示合并心臟瓣膜鈣化的CAPD患者冠狀動脈粥樣硬化性心臟病發病率高，也從側面上說明了心臟瓣膜鈣化是動脈粥樣硬化和血管鈣化過程的一部分[3]，常導致不良心血管結局。

心臟瓣膜鈣化的發生、發展是一個多因素參與的病理過程，它的發生機制還需要進一步研究。本研究回顧性分析了CAPD患者心臟瓣膜鈣化的相關危險因素，為早期防治CAPD患者心臟瓣膜鈣化、改善預后提供理論依據。本研究為單中心回顧性研究，大部分研究對象是住院患者，樣本量偏小，研究結果具有一定的局限性；兩組患者缺乏既往鈣劑、磷結合劑、活性維生素D制劑等藥物的應用史，研究結果可能存在偏倚；未能對年齡、透析時間、腹膜轉運類型進一步分組討論。因此，未來還需要更嚴謹、更多樣本、更多亞組的進一步研究持續非臥床腹膜透析患者心臟瓣膜鈣化的相關危險因素。