胸椎連續多節段骨巨細胞瘤1例

王開敏，宋顯吉，劉昊川，湯津池，葉仲奪，武云濤，朱慶三

(吉林大學中日聯誼 骨科，吉林 長春130033)

骨巨細胞瘤(GCTB)約占所有骨腫瘤的5%[1-3]，主要發生在四肢長骨的干骺端，是最常見的原發性骨腫瘤之一。脊柱中發生的GCTB很少見，占脊柱腫瘤的1.4%-9.4%[4-6]。脊柱巨細胞瘤臨床常見于骶尾骨，其次是腰椎，胸椎和頸椎。現將我院診治的胸椎連續多節段GCTB 1例報道如下。

1 臨床資料

患者男性，22歲，于2018年4月23日因“胸背部疼痛4個月,加重2個月伴雙下肢無力活動受限”為主訴入院，患者入院前4個月無明顯誘因出現胸背部疼痛，平臥翻身時可誘發疼痛，當地醫院胸椎CT：第9胸椎椎體占位。遂就診于我院。查體：脊椎生理曲度改變，感覺平面處于臍水平，雙下肢諸肌肌力II級。雙下肢肌張力增高，雙側膝腱反射、跟腱反射活躍，髕陣攣、踝陣攣陽性，雙側Babinski征陽性。胸椎CT:胸9椎體楔形變扁，胸8-10及胸9右側附件區可見斑片狀軟組織密度影，邊界不清(圖1)。胸椎MR及增強：胸9椎體形態不規則變扁，胸8椎體下緣及胸10椎體上半部分，可見斑片狀骨質破壞；胸8-10及胸9椎體右側附件信號不均，呈不均勻略長T1、混雜T2信號影，邊界不清，脂肪抑脂像呈稍高信號；增強掃描呈明顯強化(圖2)。全身骨顯像結合SPECT/CT：胸椎8-10及右側第9、10后肋骨鹽代謝異常，可見骨質破壞及軟組織密度影，考慮為良性改變所致可能性大。在CT引導下胸9椎體腫物穿刺病理回報：鏡下可見巨細胞病變。

圖1 胸9椎體楔形變扁，胸8-10及胸9右側附件區可見斑片狀軟組織密度影，邊界不清。胸9右側附件區可見斑片狀軟組織密度影，邊界不清。

圖2 胸9椎體形態不規則變扁，胸8椎體下緣及胸10椎體上半部分，可見斑片狀骨質破壞；脂肪抑脂像呈稍高信號；增強掃面呈明顯強化。

患者病史短且病情發展較快，疼痛進行性加重，雙下肢無力及活動障礙嚴重影響生活，經全科會診后擬行后入路胸椎腫瘤切除椎管減壓植骨融合內固定術，待術前相關檢查及準備工作完善后，與2018年4月30日在全麻下行手術。切除的病變椎體及腫瘤組織送檢快送病理(鏡下見：多核巨細胞)。手術及病理所見：腫瘤主要位于胸8椎體下緣、胸9椎體及附件和胸10椎體上半部分。腫瘤椎體大小約5.7 cm×3.8 cm，椎體前部光滑完整，后部椎體內空虛，骨質灰白蜂窩狀。髓核灰白，未見侵及，軟組織呈暗紫色、質軟(圖3)。鏡下可見：大量多核巨細胞，局灶核分裂像約20個/10HPF(圖4)。免疫組化：Ki-67(+20%);P63(+)。病理診斷：胸椎骨巨細胞瘤。術后給予營養神經、脫水、預防感染等藥物治療，并指導患者四肢功能鍛煉，預防肌萎縮及血栓，復查胸椎X線見內固定物位置良好，胸椎CT確認病變椎體及附件完整切除，遂指導并幫助患者佩戴護具功能鍛煉，術后7天患者軀體感覺減退癥狀逐漸消失，雙下肢肌力較術前恢復為Ⅲ+級。

2 討論

骨巨細胞瘤來源尚不明確，目前認為可能來源于骨內不成骨的間充質組織，又稱破骨細胞瘤、棕色瘤等，好發于20-40歲成年人，女性稍多于男性[7]。病變通常發生在單個椎體中，常侵犯附件，很少單獨發生于附件，多椎體病變少有報道。脊椎GCTB與四肢GCTB表現不同，脊柱GCTB發病較為隱匿，且位于頸胸腰骶不同位置及單節段或多節段的脊柱GCTB的臨床表現及癥狀差異較大。脊柱GCTB常伴有一些不太常見的癥狀，如不明顯的腫塊、加重性疼痛、不典型神經功能障礙(大小便障礙、感覺減退、四肢不全癱)。

圖3 腫瘤主要位于胸8椎體下緣、胸9椎體及附件和胸10椎體上半部分。腫瘤椎體大小約5.7 cm×3.8 cm，椎體前部光滑完整，后部椎體內空虛，骨質灰白蜂窩狀。髓核灰白，未見侵及，軟組織呈暗紫色、質軟。

圖4 鏡下可見：大量多核巨細胞，局灶核分裂像約20個/10HPF。

本例患者的主要癥狀是病變部位的壓痛，并且最初的疼痛是間歇性，休息緩解，隨病情加重疼痛為持續性，此時可有遠處腫瘤轉移[8,9]，由于腫瘤破壞并侵蝕椎體及附件可引起脊髓及神經根受到刺激或壓迫，四肢可出現疼痛、神經系統一系列癥狀(感覺減退、麻木、肌力下降、大小便障礙)[10]。

X線檢查由于脊柱結構較為復雜，X線顯示往往不典型、比較隱蔽。可顯示膨脹性、溶骨性骨質破壞和薄骨殼。肥皂泡樣變化不明顯，周圍沒有硬化的邊緣及骨膜反應。因此X線易誤診。

CT檢查可清晰顯示腫瘤的侵襲范圍，可明確顯示椎體及附件呈溶骨性、偏心性和膨脹性改變，并伴有椎體旁軟組織腫塊形成，骨破壞區內可見有粗細不一、數量不等的骨嵴，形成多房性的“肥皂泡”樣外觀，此表現可為診斷GCTB提供依據。它也可以是均勻圓形或卵圓形溶骨腔[11]，本文為蜂窩狀溶骨腔。其內無鈣化，大多數腫瘤沒有硬化邊緣和骨膜反應，有時腫瘤內有囊腔。病灶發展較大時累及相鄰的多個椎體及附件、鄰近的肋骨等，向后方可壓迫脊髓及神經，增強后呈均勻強化。

MRI檢查可以更加清楚的顯示腫瘤的位置、侵犯的范圍、脊髓壓迫程度和周圍組織的關系。T1W1是低/中等信號，腫瘤組織富含血液供應，出血時T1為高信號。T2W1是高信號，內部骨嵴則為低信號，出血和囊性變是混雜信號。由于骨巨細胞瘤中含有含鐵血黃素和膠原蛋白含纖維成分，因此在T2W1上與脊髓信號相似可呈中等信號，這對鑒別診斷有意義[12]。腫瘤可出現侵襲椎間盤，間盤可失去正常形態或消失，此時T2W1上出現椎間盤內點狀高信號。本文胸椎連續多節段GCTB間盤信號未見異常變化，提示腫瘤非越界性侵襲，可能為連續多節段同時發病。

放射性核素骨掃描或PET/CT檢查主要用于確定全身骨骼的累及情況，由于對骨轉移瘤敏感性和特異性較高，它可用于骨轉移瘤的臨床診斷，對多中心脊柱GCTB的診斷具有一定意義，但不作為首選。

綜上所述，脊柱GCTB在臨床中少見，脊柱GCTB因其解剖位置及結構的特殊性常具有病情較重、診斷較為復雜、早期診斷困難容易漏診、誤診等特點。在診斷時我們可以從脊柱GCTB的CT和MR等影像學上的一些提示做出初步診斷。