社區規范化管理對2 型糖尿病患者的血糖控制效果評價

姚彩霞，邢后彬

（1.南京市高淳人民醫院 內分泌科，江蘇 南京；2.南京市高淳區東壩中心衛生院 全科，江蘇 南京）

0 引言

隨著現代經濟的發展和人們生活水平的提高，糖尿病的發病率逐年上升，我國成人糖尿病患者數量約1.096 億，已成為世界上患糖尿病人數最多的國家[1]。糖尿病并發癥的致殘致死率極高，糖尿病是慢性病，需要長期的隨訪和管理，近年糖尿病患者的管理逐漸成為國內外研究的熱點。醫聯體是區域醫療聯合體簡稱，是指將區域內不同級別的醫療機構等衛生資源整合[2]。而當前醫聯體模式下，三級醫院和社區醫生聯動可以在患者的管理方面發揮最大的效能，以期降低糖尿病病人的血糖水平，預防及減緩其并發癥的發生和發展。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在南京市東壩社區衛生服務中心建檔在管的2型糖尿病患者310 例。2 型糖尿病診斷標準參照1999 年WHO 制定的診斷標準[3]。納入標準：明確診斷為2 型糖尿病的患者。排除標準：（1）不愿接受或無法定期跟蹤隨訪；（2）隨訪不足12 個月；（3）嚴重其他疾病：內生肌酐清除率（Ccr＜50 mL/min），心功能不全（NYHA 標準＞二級或三級）及肝功能不全（天門冬氨酸氨基轉移酶或丙氨酸轉氨酶＞正常3 倍以上）。所有患者均知情同意。

1.2 方法

選取310 例在東壩社區衛生服務中心建立居民健康檔案的2 型糖尿病患者，隨機分為兩組，一組（n=155）實行“5+1”管理模式，即“5”指糖化血紅蛋白（HbA1c）＜7%、血壓＜130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）＜2.6 mmol/L、遠離煙草及適用者服用阿司匹林5 項目標；“1”指每年進行1 次糖尿病并發癥篩查，包括心電圖、尿蛋白/尿肌酐比值、眼底及糖尿病足篩查。另一組（n=155）實行普通管理。收集患者管理前基線資料、年度隨訪資料，比較兩組患者管理前后的血糖控制效果

分別收集患者管理前基線（納入管理前后90 d 內）、年度隨訪（納入管理后1 年）資料。主要包括患者的一般資料：性別、年齡、病程、體重指數，患者各項代謝指標低密度脂蛋白膽固醇、血肌酐、糖化血紅蛋白（HbA1c）、空腹血糖（FPG）、餐后2 h 血糖（2 h PG）等，其中糖化血紅蛋白用高效液相色譜分析法檢測（愛科來HA-8180），其他生化指標用自動分析儀測定（貝克曼Au2700）。

1.3 統計學方法

采用SPSS 15.0 統計軟件進行數據分析，計量數據通過t檢驗，計數資料通過χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者年齡、性別、體重指數、病程、血肌酐、空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白之間均無明顯差別（P＞0.05），見表1。

規范化管理組年度隨訪的HbA1c、空腹血糖（FPG）、餐后2 h 血糖（2 h PG）與對照組比較有明顯下降，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 納入規范化管理的糖尿病患者一般資料 %）

表1 納入規范化管理的糖尿病患者一般資料 %）

注：計數資料的組間比較用χ2 檢驗；計量資料用均數±標準差表示，非正態分布用中位數（第25，第75 百分位數）表示。

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表2 年度隨訪后兩組患者各項指標比較

表2 年度隨訪后兩組患者各項指標比較

注：HbA1c=糖化血紅蛋白，fPG=空腹血糖，2 h PG=餐后2 h 血糖。

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3 討論

據統計，我國糖尿病患病率從1980 年的0.67%上升至2013 年的10.4%，現有糖尿病患者數約占全球糖尿病患者數的1/4[4]。2 型糖尿病患者經嚴格的血糖控制后，相關并發癥均有顯著降低，但能達到指南所推薦的控制目標的人群卻少之又少。

2010 年版ADA 糖尿病管理標準，成人糖尿病患者血糖控制目標：HbA1c降至7%以下，已經被證實可以減少1/2 型糖尿病患者的微血管和神經病變。因此，為了預防微血管事件，非妊娠成人患者的HbA1c的控制目標應＜7%。DCCT和UKPDS 長期隨訪證實，HbA1c＜7%與遠期大血管并發癥危險降低有關。有研究證實：空腹高血糖對總體高血糖的貢獻率達3/4 以上，空腹血糖每降低1 mmol/L，總的卒中風險降低21%，缺血性心臟病風險降低23%，心血管死亡風險降低19%；空腹血糖每增加1 mmol/L，視網膜病變風險增加24.9%，腎病變風險增加13.5%。FPG＞5.6 mmol/L 時，胰島素分泌減少，b 細胞功能下降。

良好的血糖控制是減少糖尿病并發癥的關鍵。由于其病因復雜和存在個體差異，目前糖尿病治療和控制效果并不理想。由于糖尿病是一種終生性慢性疾病，其病程長、治療時間過長，采用藥物治療的依從性相對不足，而且藥物的不良反應有一定的發生率，從而導致患者對該病的治療信心不足或呈疲憊狀態[5]。

社區醫護人員與居民接觸機會多，時間長，社區醫生為糖尿病患者建立慢病檔案，同時規范化管理，通過社區醫務人員可持續性的指導可以大大提高糖尿病患者的健康知識和對干預的依從性，使患者對糖尿病有客觀全面的認識，提高治療的信心，提高血糖的達標率，減少、減緩并發癥的發生發展，改善和提高患者的生活質量。

然而社區醫生在專科知識方面存在一定程度的不足，社區醫院醫護人員低于三級和二級醫院，不同醫療機構的醫護人員對糖尿病關鍵知識點的掌握情況存在相當大的差異。全科醫生對專科知識的理解不足，實際工作中糖尿病診斷、用藥、健康教育、血脂管理、心腦血管事件的二級預防等方面不規范也較常見[6]。社區缺少營養師、藥師、心理咨詢師，這些均影響糖尿病患者管理的質量。

新時代的醫療環境下，醫聯體模式下，三級醫院專科醫生與社區醫生聯動可以彌補這方面的不足。

本次研究顯示社區“5+1”模式對2 型糖尿病患者的干預效果較好，社區“5+1”規范化管理模式對2 型糖尿病患者的干預可操作性大，獲益明顯，適用于基層社區衛生服務中心。同時應針對個體情況采取個體化干預，提倡進行反復多次綜合的可持續性的健康干預，以鞏固和增強干預效果。在糖尿病患者全程管理過程中，飲食、運動、藥物、健康教育、監測隨訪每一個細節都很重要，社區醫生聯合三級醫院醫生，加強社區醫師專業技能培訓，規范糖尿病的治療與管理，完全可以積極全面地進行糖尿病管理，更好地促進血糖達標，預防延緩糖尿病并發癥的發生和發展。