針灸治療脊髓損傷后神經源性腸道功能障礙的研究進展

余雨荷，鄧石峰，許明，艾坤，張泓

湖南中醫藥大學，湖南長沙市 410208

脊髓損傷后神經源性腸道功能障礙(neurogenic bowel dysfunction,NBD)是由于脊髓結構和功能損傷后，正常腸道運動機制受到破壞甚至喪失，主要表現為儲便和排便障礙以及感覺障礙，嚴重影響患者生活質量[1]。約80%脊髓損傷患者存在不同程度腸道功能障礙，以腹痛腹脹、便秘和大便失禁較為常見[2-3]。NBD 治療主要包括藥物、灌腸、電刺激、結腸造瘺術等，存在副作用大，依賴性強或創傷性大等缺點[4]。針灸作為一種雙向調節腸道功能的手段[5]，能改善腸道血流量，提高腸蠕動速度、頻率和傳輸功能，減少腸道護理要求，且操作便捷，經濟安全，已被應用于臨床。

1 針法和灸法

多數學者選擇電針，且多與其他治療綜合使用[6]。艾灸方法主要涉及隔鹽隔玉灸[7]、艾盒灸[8]等。在針刺參數方面，留針時間多為20～30 min，每天1 次；也有部分研究將針灸與藥物治療交替進行，即每2 天1 次，一個療程多為5～14 d，治療2～6 個療程。刺激量以患者得氣為宜，手法以平補平瀉為主，治療強度多以患者耐受為度，但并無明確范圍。電針時，疏密波能激活腦啡肽能系統，抗炎鎮痛，改善腸道血液循環和營養神經，且變量刺激較維持量刺激(單純連續波或斷續波)更不易產生耐受[9]，因此許多研究都選用疏密波[10]；也有采用斷續波，斷波時間多為5 s，續波時間15 s，脈沖頻率1～100 Hz[11]。僅有Liu 等[12]提到進針方向、角度和深度，其余研究并未說明具體針法參數。

2 經脈穴位

NBD 屬中醫“便秘”“泄瀉”范疇，病在督脈。病機為督脈受損，絡脈淤阻，導致大腸通降失職，糟粕傳導異常。針灸治療多從臟腑辨證、經絡辨證角度進行選穴。總結近15 年的相關文獻[7-8,10-18]，足陽明胃經取穴頻次最高(28.21%)，其次為足太陽膀胱經(22.22%)和督脈(11.11%)。見表1。“胃足陽明之脈……屬胃，絡脾；其支者，起于胃口，下循腹里”，取足陽明胃經符合“經脈所過，主治所及”的循經取穴規律，且胃經作為十二經脈之長，具有“滲諸陽，灌諸精”的作用，與膀胱經共同調節機體陽氣生發，濡養腸道。膀胱經取穴多集中于腰骶部，符合局部取穴特點，且能夠刺激骶神經，促進腸道神經反射重建。

在穴位選擇上，天樞、支溝、足三里和夾脊穴被選頻次列前，其次為長強、大腸俞，次髎、上巨虛也被較多選用。見表2。天樞為大腸經募穴，陽明脈氣所發，是疏調腸腑、理氣行滯的腹部要穴，對胃腸道有雙向調節作用[19]；支溝為三焦經陽氣所過之處，具有通利三焦的功效，常配足三里、天樞治療便秘；足三里生發胃氣、燥化脾濕；夾脊穴位于脊柱兩側，有調節自主神經系統的作用[20]，對腸道功能紊亂有較好療效。長強位于尾骨與肛門連接處，為任督氣機循環輪轉之處；大腸俞理氣降逆，氣機通順則腑氣通暢，使大腸傳導得復。故上述穴位均能有效改善脊髓損傷后腸道功能異常。

表1 近15年針灸治療脊髓損傷后NBD的經脈選擇情況(前10位)

3 療效評價

NBD 的主要表現是腸道蠕動減慢、排便功能障礙，其臨床療效評價方法尚未統一，大部分研究者選取問卷形式，調查排便次數、時間、大便性狀和腸道藥物使用頻率等一般情況，評價指標單一，信效度不高。部分學者采用排便障礙分級量表、功能獨立性評定大腸管理評分等專業量表進行評價[16]。

表2 近15年針灸治療脊髓損傷后NBD的腧穴選擇情況(前10位)

4 治療機制

4.1 調節胃腸道動力

脊髓損傷后，腸道平滑肌肌電慢波頻率和振幅下降，蠕動減慢，排空時間延長，直腸-肛門協調性降低[21-22]。提高腸道傳輸功能，促進內容物排出，可能是針灸治療NBD 的機制之一。脊髓損傷1 周后胃腸動力衰減較為明顯；電針3 周后，胃內殘留率和小腸運動功能均有改善，腸道蠕動加快[23]。Liu 等[12]采用電針治療NBD，發現患者單次排便時間縮短，排便頻率增加，輔助排便的使用頻率減少，腸道動力得到明顯改善。

4.2 調節腸道組織細胞超微結構

脊髓損傷后腸道平滑肌層損傷是導致蠕動無力、傳輸延遲的可能因素。有研究發現[24]，脊髓損傷大鼠腸道出現大量炎性物質浸潤和間質水腫，黏膜上皮細胞間隙增寬，固有層崩解，出現糜爛和缺損[25]，加劇胃腸道Cajal 間質細胞(interstitial cells of Cajal,ICC)損傷，影響腸道節律性運動，并為腸道細菌和毒素入血提供可能途徑。電針能改善脊髓損傷后腸壁萎縮、黏膜糜爛，以及固有腺體和肌層病變等，減輕由于缺氧、應激和炎癥反應導致的ICC破壞[26]，減輕腸道炎癥反應，保護腸黏膜。

4.3 調節胃腸內分泌

內源性腸神經系統是調節胃腸道運動的關鍵。脊髓損傷后自主神經功能障礙，胃腸道激素紊亂，是導致NBD 的原因之一[27]。針灸對腦腸肽有激活和釋放作用[28]。電針能夠上調胃泌素、胃動素等興奮性腦腸肽及受體的表達，降低血管活性腸肽(vasoactive intestinal peptide,VIP)活性，抑制VIP 和結腸組織中生長抑素的表達，從而調整和穩定胃腸內分泌環境，促進腸道有效收縮和排空[24]。脊髓損傷后NBD 以結腸功能障礙為主，中、遠端結腸功能障礙尤為明顯，而結腸運動主要由一氧化氮介導，通過使平滑肌細胞產生抑制性接點電位誘導胃腸舒張。電針能改善腸道過度舒張，降低結腸組織中一氧化氮含量，提高腸道轉導能力[29]。

4.4 調節腸道生物鐘

腸道運動在健康哺乳動物中有時間節律，這種周期性腸道運動節律受內源性生物鐘調節，其中Per2基因和神經性一氧化氮合酶(neuronal nitric oxide synthase,nNOS)基因對結腸節律性起主要調節作用。電針足三里可調節結腸Per2基因表達的晝夜節律，促進Per2基因表達，調控結腸運動周期和振幅[30]。敲除小鼠nNOS基因，結腸平滑肌細胞興奮性和糞便傳輸節律衰減。電針能夠改善nNOS mRNA 異常轉錄-翻譯，糾正nNOS周期性紊亂，恢復副交感節后纖維遞質乙酰膽堿的周期性調節作用，進而調節動作電位，促進腸道運動[31]。

5 問題與對策

針灸治療脊髓損傷后NBD 主要存在以下問題：①針灸治療參數模糊，療效和實驗重復性存在爭論；②缺乏辨證論治理念，嚴謹性和可比性不高；③療效評價主觀性較強，且多為即刻評價，未進行遠期隨訪；④機制研究方向和層次單一，以動物實驗研究為主，多中心、大樣本、高質量的臨床研究較為匱乏。

對此我們建議如下。①豐富針灸方式的選擇，可嘗試傳統針法或灸法，量化參數。②完善優化實驗設計，可設置假針灸組或非穴位對照組，進行大樣本隨機雙盲試驗。針對脊髓損傷后“便秘”或“泄瀉”的不同證候進行分型辨證論治，如圖1。③在療效評價方面，可參照《美國脊髓損傷后腸道功能障礙處理指南》[32]等國際上信、效度高的標準，同時引入腸道動力學、腹部平片和B 超等影像學手段進行客觀量化評判；輔以焦慮、抑郁等心理學指標或日常生活活動能力監測，全面系統了解療效。對患者定期隨訪，觀察遠期療效。④可從細胞分子、信號轉導通路和信號轉導網絡三個層面，系統深入闡述針灸治療NBD 的可能途徑與機制，如圖2。如采用選擇性抑制劑或拮抗劑，并向上下游延伸。以脊髓損傷后脊髓神經功能[33]和腸道微生物穩態[34]改變為例，針灸能否降低繼發性脊髓神經損傷，促進腸道神經殘存功能和反射恢復，或改善腸道菌群紊亂，尚有待探討，也可成為研究的重要線索。挖掘針灸作用的立體調節網絡，也是今后研究的重點與難點。

圖1 針灸治療脊髓損傷NBD臨床辨證分型研究的設計方案

圖2 針灸治療脊髓損傷NBD機制研究的可能方案

針灸作為傳統中醫療法，在治療脊髓損傷后NBD 方面具有獨特優勢，但治療機制尚不明確，治療參數和療效評價仍存在較大改進空間。如何多角度、多層次和多靶點證實針灸治療NBD 的療效并完善實驗設計和治療處方，是今后需要不斷探討的問題。