逍遙散過度應用情況分析

熊 曄胡 琛

（上海中醫藥大學門診部，上海201203）

1 背景調查

1.1 文獻 2016 年，梁 媛等［1］基于CNKI 數據庫，對2005 至2015 年有關逍遙散的文獻進行了統計，共發現2 940 篇，并且呈上升趨勢（圖1），學科領域中以精神病學最多，其次為消化系統疾病、腫瘤學等。僅2017 年相關文獻就超過400 篇，涉及內科、外科、婦科、兒科、眼耳鼻喉科、神經科，以及精神代謝、心理、亞健康等各領域學科病種達57 種，可見具有一定廣度，并已形成系統性，對后續研究有很強的拓展潛力和空間，為其提供了有益的參考，但同時也看到了逍遙散目前應用的局限性和濫用性。很多臨床研究僅定位于治療“肝郁脾虛證”一環，不能體現甚至誤導“和法”的臨床價值［2］；同時又有大量研究僅針對某一類明確診斷的疾病進行治療，甚至沒有體現任何辨證論治的過程，停留在單一辨病層面，脫離了整體觀念［3-5］。

圖1 2005 至2015 年有關逍遙散文獻的分析

1.2 藥品說明書 以某廠逍遙丸說明書為例，適應癥及主治欄中標注“疏肝健脾，養血調經。用于肝氣不舒所致月經不調，胸脅脹痛，頭暈目眩，食欲減退”，可見“肝氣不舒”在無形中成為了該方僅有的“標簽”。臨床應用中但凡遇上肝郁氣滯之證，甚至只要見到情志不暢、心煩不舒者，即用逍遙方治之，所謂“用其名而未用其方是也”。實際上，應用逍遙方時仍應在精準辨證論治的基礎上分清標本緩急，從而發揮該方真正的作用。

2 經典考據

2.1 “用”逍遙方的廣泛應用并非近現代才開始的，清代高鼓峰在《醫宗己任編》中就指出：“逍遙，治肝膽兩經郁火。無論六經傷寒，但見陽癥悉用此方；婦人郁怒傷肝致血妄行，赤白淫閉……俱宜此方，風以散之，此方是也。”

2.2 “不用”清代吳鞠通在《醫醫病書》第五十五篇《肝郁用逍遙散論》中寫道：“今人見肝郁，僉用逍遙散，效者半，不效者半，蓋不知有仲景新絳旋覆花湯、繆仲淳蘇子降香湯之妙也。蓋經主氣.直行，屬陽.逍遙散中之柴胡，直行，為縱；絡主血，橫行，屬陰，新絳等湯專走絡，橫行，為橫。治肝宜橫而不宜縱，蓋肝之怒氣直沖上行，豈可再以柴胡直性上行者助其勢乎？其間有見功者，肝喜條達故也，或有陰邪伏陷故也。肝主血.絡亦主血，同類相從，順其勢而利導之，莫如宣絡。再肝郁久則血瘀.瘀者必通絡，豈逍遙散氣藥所能治乎！”

2.3 “用與不用”高氏以“肝膽兩經郁火”為辨證要點——用則郁火散，不用則陽癥不除；吳氏認為，在“治肝宜橫不宜縱”的治法比較中主氣則用逍遙散，主血則宜宣絡［6］。由此可見，“用與不用”的選擇在于精準辯證，以及臟腑、病證、用藥的屬性，這才是屬于中醫藥特色的精準醫療。

3 方論

公元1078 年，逍遙散誕生之初——逍遙散方首見于《太平惠民合劑局方》第九卷之治婦人諸疾中第13 篇方劑，原文為“逍遙散治血虛勞倦，五心煩熱，肢體疼痛，頭目昏重，心忪頰赤，口燥咽干，發熱盜汗，減食嗜臥，血熱相搏，月水不調，臍腹脹痛，寒熱如瘧；又療室女血弱陰虛，榮衛不和，痰嗽潮熱，肌體羸瘦，漸成骨蒸。甘草（微炙赤）半兩，當歸（去苗，剉，微炒）、茯苓（去皮，白者）、芍藥（白）、白術、柴胡（去苗）各一兩。上為粗末。每服二錢，水一大盞，加燒生姜一塊（切破），薄荷少許，同煎至七分，去滓熱服，不拘時候。煎服”

不難看出，逍遙散之創方本意并非如今教科書上的和解肝脾方劑，由于證屬“血虛勞倦”和“血弱陰虛，榮衛不和”，故治在血在陰，并被列于《第九卷之治婦人諸疾》中，專用于婦人陰血虛證。原方借用《逍遙游》“借力”之說，仿效《傷寒》炙甘草湯，以炙甘草（國老）為君——益氣健脾，生血養心，不用人參而借當歸之力——生血，而非補氣，借茯苓白術之力——健脾養血，至此方已成，功已備；更妙在又借白芍柴胡之力——斂陰疏肝，引藥入經滲絡，使肝得以柔，血得以藏，并使血有歸處，補無后患；再借煨姜薄荷柴胡之力——溫涼，入里透表，以解如瘧之寒熱，羸弱之骨蒸，進而入營，出而達衛。最后，君之炙草統調榮衛。全方藥藥相扣，相借為用，貴在溫涼施補，無攻伐之弊，故后世稱其為“婦科圣藥”。

4 后世應用

后世應用逍遙散并未受限于《太平惠民合劑局方》，如婦科經典《婦人良方大全》和《傅青主女科》［7］。

4.1 古代 南宋陳自明在《婦人良方大全》中善用逍遙散，應用該方或加味方就達123 處。施用時慣與歸脾、八珍方合用，而且常朝用歸脾，夕用逍遙［8］，可見此時醫家已意識到逍遙散在用法上有氣血之別；明代《傅青主女科》中鮮有使用逍遙散這一“婦科圣藥”，僅“青帶”一篇使用該方加減治之，并明確提及“夫逍遙散之立法也，乃解肝郁之藥耳”［9］。從《婦人良方大全》到《傅青主女科》，這600 年之間的轉變即是中醫對“郁證”“和解劑”的認識演變［10］。以和解之法解肝郁之證可追溯到東漢《傷寒論》，而金代成無己則首先從理論上提出“和法”［11］，清初汪昂著《醫方集解》首納逍遙散為和解劑用以退熱調經［12］，但此時和解之法尚未完善，直至50 年后程國彭撰《醫學心悟》才首次明確“和法”概念［13］。

4.2 現代 經過歷代醫家臨證摹方，對逍遙散有了更進一步的認識，不再局限于立法之初，這不僅豐富了方證，擴展了治療領域，更使該方靈活運用于臨床，并被廣泛接受。時至今日，逍遙散其證被總結為由肝郁血虛導致肝體失養；脾弱不運，氣血生化乏源；木不疏土，引起土壅木郁，適用于肝郁血虛脾虛證，方中柴胡為君藥，疏肝解郁；當歸、白芍為臣藥，養血柔肝；白術、茯苓、甘草、燒生姜、薄荷均為佐藥，其中白術、茯苓、甘草益氣健脾助運，燒生姜溫胃和中，薄荷助柴胡疏肝而散郁熱，諸藥合用，氣血生化有源，氣機調暢，本方肝脾同調，以疏肝為主；氣血兼顧，以理氣為重。

5 醫案分析

若認為逍遙和法因藥性平和，調和表里，便可以肆意濫用的話，則完全不符合中醫提倡的辨證施治。

5.1 不效（2 則）案一［14］：一女子因正值經期與他人發生口角后，月經閉止，診斷為肝郁化火，治以加味逍遙散加減，。3 劑后，病情似有緩和，繼服病勢加重，至第6劑經血如崩，面黃如紙，血紅蛋白450 g／L；遂改投歸脾湯加味，同時西醫以輸血及止血類藥物。治療3 d，血量反多，小腹劇痛，舌暗苔薄白，脈細澀，重審其證，與血瘀胞宮，寒凝不散相關，選用桂枝茯苓丸加味，1 劑后下血較多，但腹痛已止，血塊減少，續服3 劑后血止經停。后改八珍湯10 余劑，又連服歸脾、六味等2 個月，情志調養半年而愈，1 年后隨訪月經規律，余體健康。由此推測，可能與片面根據始于“郁怒”，一味補氣固澀，加重血瘀滯澀，瘀血停留有關——而初服似有緩和，正應驗了吳氏“有見功者，肝喜條達故也”。

案二［15］：一女子27 歲，經前腹痛，乳脹連脅，腰酸少寐，胸悶眩暈；面色萎黃，舌正紅苔薄，脈緩，當時考慮其多郁，婚后3 年未孕，抑郁寡歡而起，遂從肝郁氣滯著手，以疏肝解郁和血為法。但5 劑后未有轉機，月水延期43 d 始潮，腹痛不減，乳脹反增，繼用原方后經期錯后48 d，初經行腹痛外，又見口干不多飲。經進一步詢問病史，乃知其母現已72 歲高齡，患者年近三七天癸方至，系先天不足，腹痛悠悠喜按，得熱熨則適，故修改原先診斷為先天不足，精血虧耗；肝體損于前，用亢于后，法宗滋水涵木。四診時汛期僅錯后19 d，量仍少，但腹痛減半，乳脹僅1 d，遂效方大其制。五診時月水延期8 d 而潮，腹痛乳脹幾近于無。7 個月后，據無不適故停藥，后得知其停經64 d，厭食泛噦，經查為早孕，乃妊娠惡阻。

觀誤治之例，不乏為女子多郁的“俗套觀念”所累，被經前乳脅脹痛之厥陰表象所惑，忘記了“理氣需防陰傷”“香燥易化成脹”之讖，而致辨證失誤之謬。

5.2 有效（2 則）不可因和法藥性平和而輕視逍遙散療效，導致僅視其為解郁手段，止步于情志調養，而不解軀體病癥。

案一［16］：一男子39 歲，因勃起不堅伴早泄，甚至不能勃起，服用溫腎壯陽之右歸湯加減近半年，初服改善但早泄頻發，近1 個月來不能勃起而不能完成性生活，性欲正常，因妻子時常埋怨而心情壓抑，無腰酸腰痛，喜嘆息，頭暈口苦，胸脘不適，食少便溏，舌質紅、苔薄白，脈細弦。病屬所愿不遂，肝氣不舒，氣血郁滯，宗筋失養，而致陽器不用。治以疏肝理氣，調和氣血，佐以益腎。治以逍遙散加減，3 個月后性生活正常，精力充沛而停藥。

案二［17］：一女子24 歲，妊娠60 d 陰道出血，診斷為胎漏，用壽胎丸化裁。3 劑后，流血未止，少腹脹痛，方知此乃激經誤治之壞病，治以逍遙散加減。5 劑后，腹痛已除，出血全無。后足月分娩一男嬰，體健。

由此可見“和法”作為“八法”之一并非虛有其名，逍遙散也并非可有可無之方。

6 辨證論治

應用逍遙散時可解肝郁脾虛，亦可養血調經，除煩去（氣分）熱。用以補養肝體而調肝用，健脾利濕，化生氣血。

6.1 適應證

6.1.1 肝郁血虛脾弱證 血虛不養肝者，可用；脾虛而致肝郁者，可用；情志不暢而肝獨郁，或致土虛血少者，可用；

6.1.2 半表半里證 半表半里或熱在氣分有欲陷里者，可用；氣郁化火未入血分，腹痛得矢氣減者，可用。

6.2 非適應證 但凡非“6.1”項下適應癥所訴，由其他原因引起的肝郁血虛脾弱證者，或久病兼有實證者，皆應慎用。

6.2.1 逍遙證為標（即假逍遙證，應治本求因）非凡肝郁者皆可用逍遙方，應審因求證，精準辨證方可施治。肝郁可由多種病因引起，逍遙之力可達者，效之；不可及者，效也勿施。

暴怒傷肝者，慎用。暴怒者，氣機上逆，逍遙散中柴姜薄荷均可助其升散，雖有歸芍之緩、炙草之調，難免有助紂為虐之嫌?！峨y經》曰：“損其肝者緩其中”，故慎用。

水不涵木肝郁者，不可用。肝郁因腎陰虧虛，母病及子，而肝腎陰虛，逍遙治之，久則傷陰化燥，變為壞病?！峨y經》曰：“損其腎者益其精”。

陽郁不達之熱厥，非肝邪犯脾之四逆證，不可用。丹溪曰：“氣有余便是火”，一味疏肝理氣，厥陰太陰之外無以解之。

肝脾不和之腹痛下利等癥，不可用。此乃脾虛致木乘，肝旺克脾土，脾之升降失司。治宜抑木扶土，法當痛瀉要方。

6.2.2 兼有實證者 邪在肌表未入少陽，或已入里，陽明熱盛者，不宜和解。肝脾未及，不宜和解。在肝在絡者，慎用。

氣滯不通，胸腹脅痛，咽干無津，舌紅無苔脈沉細者，不可用。

氣失統攝，血熱妄行者，不可用；濕熱內蘊者，不可用。

雖無濕熱內蘊，卻進一步郁熱，進一步血虛，或外感者，不可用。

血瘀證者，慎用；

少陽合陽明者，不可用。

氣陰兩虛，虛中夾實者，不可用。

氣郁濕阻，濕濁壅滯，陽氣升發受遏者，宜芳香、燥濕、淡滲。

肝郁氣滯兼痞滿悶脹食不消者，宜越鞠；兼血瘀輕癥者，宜四逆；兼化熱者，宜丹梔；兼寒者，宜暖肝。

邪郁少陽者，宜柴胡桂枝?！?/p>

6.3 禁忌癥 陽虛不耐柴胡升疏者，禁用。

年老體弱，陰虛火旺，出血傾向者，忌用；《本草正義》中提到：“柴胡其性散……邪實者可用，真虛者當酌其量”。

7 小結

逍遙散創方一千多年來，經歷了數代醫家們的臨床總結，該方不再局限于婦科單一領域，并被歸于“和法”范疇，靈活運用于臨床。當今，對逍遙散臨床研究已具有數量和廣度上的優勢，但也應看到其實際應用的局限和過度應用。只有在精準辨證的基礎上，方能發揮逍遙散藥效；“用與不用”取決于四診和參而得的病證分型，不能因其藥性平和可調養無傷而隨意施用。目前，逍遙散廣泛應用于由肝脾本臟致病或七情內傷所引起的肝郁血虛脾弱證，癥見兩脅作痛，頭痛目眩，口燥咽干，神疲食少；或往來寒熱，或月經不調，乳房脹痛，脈弦而虛者。但對繼發于心腎陰虛暗耗營血等其他臟器病證，或外感六淫邪實而引起的繼發性逍遙證者，若單獨使用逍遙散則只可祛標，無法治本，或無效，或病情反復遷延難愈；病久出現食濕痰火瘀等變證時，大多屬實證范疇，則需慎用逍遙散。

另外，醫案分析中舉例的參考文獻由于年代太過久遠，導致其說服力和連貫性有限，但這也是全網搜索僅得的4例可用醫案。由此，從側面反映了目前逍遙散應用面雖廣，但對其應用深度的研究有所缺失。

臨床用藥時，應嚴格辨證論治，審因求證；標本兼治，準確拿捏，既要辨明患者體質，也要熟悉了解藥性。逍遙散用于治療肝郁血虛脾弱證，和法雖有調和表里陰陽偏勝的作用，但不可因其藥性平和而肆意濫用。《醫學心悟》云：“有不當和者而和者……輕則為瘧，重則傳入心包……而借此平穩之法，巧為藏拙，誤人匪淺”。

如今，有關逍遙散的論文（而且不限于此方劑）廣泛存在過度應用的趨勢，病與證分離現象嚴重。從《傷寒論》 六經辯證開始，精準辯證、精準治療就一直引領著傳統中醫藥不斷前行和進化。本文在此并不是指出現代應用存在錯誤，而是旨在提醒大家不應忘了中醫本源精準辨證施治的精髓［18］。