新冠肺炎為何發展成重癥

童良琴 程功

冠狀病毒這個名字，應該會在非典之后成為國人難以忘卻的醫學專業名稱。新型冠狀病毒作為本次疫情的罪魁禍首，也屬于冠狀病毒的范疇，同樣“臭名昭著”的還有SARS-CoV和MERS-CoV。他們感染人以后可能引起重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征和多功能器官衰竭等嚴重臨床癥狀。

冠狀病毒感染是如何引起重癥肺炎的

病毒性肺炎一般是由上呼吸道病毒感染，向下蔓延導致的肺部炎癥。在這個過程中，病毒首先感染上呼吸道，使氣道上皮廣泛受損、黏膜發生潰瘍、防御功能受損。然后，病毒感染向下呼吸道蔓延，引起間質性肺炎，肺泡間隔有大量炎性細胞浸潤。肺泡水腫并充斥血漿蛋白和纖維蛋白的透明膜，使肺泡彌散距離加寬。最后，重癥感染會引起急性呼吸系統衰竭、膿毒癥和多器官功能衰竭。

病毒感染就這樣自上而下，一步步破壞人的呼吸系統，最終導致急性呼吸窘迫綜合征和多器官功能衰竭甚至死亡。

21世紀以來，冠狀病毒的三次暴發性傳播給人類社會帶來了嚴重損失。SARS-CoV曾造成全球8000余例感染，死亡率約為10%。SARS-CoV感染突出的病理變化在肺部，引起肺水腫和透明膜的生成，晚期肺間質纖維化，肺泡纖維閉塞，出現急性呼吸窘迫綜合征，嚴重者可造成死亡。MERS-CoV曾造成 27個國家1728例感染，死亡率高達35%。MERS-CoV感染患者迅速由上呼吸道感染發展為肺炎，嚴重者則會出現呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征并伴發腎功能衰竭。

我們正在抗擊的新型冠狀病毒，感染死亡率雖低于上述兩種冠狀病毒，一般表現為發熱、干咳等癥狀，但重癥也會出現肺炎、急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克等，同樣也會造成死亡。

為何以上三種冠狀病毒能夠引起重癥肺炎

重癥肺炎可能由多方面引起：

1.病毒感染對肺部細胞及生理結構的破壞，從而引起呼吸困難、低氧血癥、急性呼吸窘迫綜合征等。

2.機體過度的免疫反應 （炎癥風暴）。一般來說，炎癥反應是幫助激活身體的免疫反應，幫助清除病原體。但所謂物極必反，凡事都要有一個“度”，過量的炎癥反應會累及正常器官，不僅加重急性呼吸窘迫綜合征甚至可能引起多器官功能衰竭。

對新冠肺炎的臨床病例分析發現，病人早期癥狀以發熱為主，但后期會突然加速，很快進入一種多器官功能衰竭的狀態，嚴重者會出現死亡。這可能是病毒的快速復制導致炎性細胞浸潤和大量炎性細胞因子的產生，進而導致急性肺損傷。

3.和病毒進入人體的受體分子有關。就像開門需要鑰匙一樣，病毒想要進入細胞同樣也需要相應的鑰匙---受體蛋白。SARS-CoV和新型冠狀病毒感染人體的受體蛋白是血管緊張素轉換酶ACE2， 這種物質使得冠狀病毒可以直接攻擊細胞，導致肺部病理損壞。同時，ACE2也是導致肺水腫和急性肺衰竭的關鍵負調控因子。

為什么感染病毒后，病情有輕有重

在新型冠狀病毒感染的患者中，部分患者表現為干咳、發燒等輕微癥狀，大約10%～20%的病人會出現肺炎、急性呼吸窘迫綜合征等重癥，嚴重者則可能導致死亡。

為何會導致這種差異，我們可以做如下推測：

1.免疫系統差異。人體可通過先天性免疫反應和獲得性免疫反應來抵抗病毒入侵，免疫反應過強和過弱均可造成免疫系統失調從而影響機體健康。但不同人的免疫系統強弱是有差別的，在老年人及免疫缺陷的患者中，機體免疫反應比較弱，對病毒的殺傷能力也弱，可能更容易引起組織感染和器官衰竭。而青壯年人免疫系統較為健全，可較快清除病毒，因此只表現為輕微癥狀。

在最近暴發的新型冠狀病毒感染中，對99名新型冠狀病毒感染病例的分析發現，有50名患者同時具有心血管疾病、內分泌系統疾病、消化系統疾病等基礎慢性疾病，占比約51%，這些基礎疾病可能削弱了患者的免疫生理系統，使得感染更容易發生。

2.個體遺傳差異可能導致了不同人群對病毒的易感性不同。目前發現，編碼病毒受體蛋白的基因在人群中的表達具有差異，可能導致了不同個體對病毒易感性的不同。比如說，在對新冠肺炎的研究中發現，ACE2在亞裔男性肺泡細胞中高表達，即亞裔男性可能對該病毒更易感，這也為新型冠狀病毒肺炎患者多為男性提供了可能的解釋。

3.生理差異造成下呼吸道及肺部對病毒易感性不同。病毒的細胞敏感性不同造成了它們感染人體后引起的反應具有組織差異，從而表現為不同的臨床癥狀。每個人的易感細胞在體內的分布會有區別，如果有些病人在下呼吸道或肺部的易感細胞較多，則有較大可能性引起重癥肺炎。

光明就在眼前

針對本次疫情，對重癥肺炎患者進行救治，降低死亡率是重中之重。在SARS患者的治療中普遍都使用了糖皮質激素，該激素可抑制炎性介質的釋放，減輕細胞因子反應，降低死亡率。和SARS感染類似，新型冠狀病毒重癥感染患者也出現細胞因子風暴，是否采用與SARS患者相似的治療手段還在進一步研究探索。

近期對抗新型冠狀病毒的藥物研究成果不斷涌現，廣譜抗病毒藥物如RNA聚合酶抑制劑瑞德西韋、洛匹那韋/利托那韋、阿比朵兒/達蘆那韋、磷酸氯喹、干擾素等都相繼用于對抗新型冠狀病毒的藥物研究中。

此外，各種核酸疫苗、重組疫苗的研發工作正在進行中。相信在不遠的將來，疫情一定會得到控制，光明就在眼前。