糖尿病神經痛，該不該用抗抑郁藥

李昂

糖尿病是一種全球范圍的慢性非傳染性流行性疾病，我國已經成為糖尿病患者人數最多的國家，并且在未來幾十年中仍將保持。糖尿病管理的目的，在于防治糖尿病并發癥的發生和進展，因為這些并發癥會縮短患者的壽命或降低生活質量。

作為一個重要的并發癥，糖尿病神經病變隨著疾病的控制不良或病程的進展會逐漸出現。患者的表現差異很大，其中部分患者可能經歷肢端針刺或燒灼感，影響生活質量。今天我們通過大家比較關心的三個“高頻”問題，跟各位糖友聊一聊糖尿病痛性神經病變。

你知道糖尿病痛性神經病變嗎

糖尿病神經病變分為自主神經病變（內臟神經功能紊亂）和周圍神經病變（例如手腳出現的異常不適感）。周圍神經病變中，最常見的慢性對稱性多發神經病變可占所有糖尿病神經病變的75%。這其中，糖尿病痛性神經病變指的是，患者對疼痛刺激異常過敏或接觸本不應引起痛感的物體（例如襪子、鞋和被褥）而出現的疼痛。這類病變在慢性對稱性多發神經病變中占了大概20%。

神經病變的癥狀表現因所涉及的感覺神經纖維的種類而不同。考慮到神經受損的隱匿性，也可以有接近一半的神經病變患者不會出現明顯的癥狀。最常見的早期癥狀由神經的小纖維引起，包括疼痛和感覺障礙。神經病理性的疼痛通常是促使患者就診的首發癥狀，比較典型的表現包括燒灼、刺痛或類似觸電的電擊感，可伴有感覺異常，通常在晚上加重。

疼痛的癥狀對患者日常活動產生干擾，也會降低生活質量。而當神經的大纖維受到損傷時，患者就可能出現手腳麻木。這種對刺痛變得逐漸不敏感的癥狀，會讓患者哪怕光腳走路時，也有類似穿著厚襪子的感覺。因此，隨著病情的發展，痛性神經病變也可能發展為那些感覺減退或肢端麻木的類型，這表明損傷程度增加了。

在排除其他原因后，糖尿病患者出現癥狀和/或周圍神經功能障礙跡象，可以診斷對稱性多發神經病變（周圍神經病變）。發病率方面，病程20年的1型糖尿病患者約20%存在對稱性多發神經病變，而新診斷的2型糖尿病患者中，有10%～15%的患者已經存在對稱性多發神經病變，發病10年后的這一比率逐漸增加到50%左右。而大約10%～30%的糖尿病前期或代謝綜合征患者中，也可能會出現對稱性多發神經病變，說明血糖并不是神經病變的唯一危險因素。

病因上，糖尿病神經病變存在諸多發病機制。一般認為，氧化應激和炎癥可能在代謝功能障礙的背景下損傷了神經細胞。而代謝功能障礙至少包括了血糖、吸煙、血壓、體重和血脂水平等。因此，不難理解，1型糖尿病患者（通常只是血糖波動）可以通過良好的血糖控制顯著降低周圍神經病變的風險達80%左右；而2型糖尿病患者（通常合并多種代謝紊亂）僅通過控制血糖并不能非常顯著地降低周圍神經病變的風險。這就要求2型糖尿病患者應努力將多種代謝指標控制到綜合達標。

治療為什么要用抗抑郁藥

現代醫學的發展，表現在對疾病的發病原因逐步深入的探究上，如此一來，根據所了解的疾病發生機制，就能為設計針對性的治療手段提供良好的基礎。然而人體很復雜，目前現代醫學對很多疾病的理解仍然有待進一步深入。因此，在徹底理解清楚問題的來龍去脈之前，通常專家診療共識推薦的是一些經過研究確證為“臨床有效”的治療手段——盡管大家對于為什么“有效”，可能也并不十分清楚。

用一個例子以方便大家理解。歷史上有這樣一些藥物，設計之初的目的和最終的臨床用途并不一致。比如，西地那非原本作為一種治療心絞痛的新藥而被研發出來，但當這個藥進入臨床藥物觀察時卻發現，對于心絞痛患者來說，它并沒有什么顯著療效，然而在男性患者中表現出來的意外“副作用”，卻最終讓西地那非成為我們熟知的“偉哥”。當然，這種“意外驚喜”也有助于我們通過進一步的醫學研究提高對疾病和藥物的作用機制的理解。

話說回來，抑郁癥及糖尿病神經病變這兩種疾病也屬于發生機制尚未被完全解答的疾病。抗抑郁藥是指用于治療各種抑郁情緒的藥物。限于我們對抑郁癥部分發病機制的理解，目前大多數抗抑郁藥均通過不同途徑提高神經元突觸間隙單胺類神經遞質的濃度，進而試圖達到減輕抑郁的目的。隨著臨床中抗抑郁藥的應用，人們逐漸發現這類藥物在抗抑郁之外還能發揮鎮痛作用。

盡管近年來在闡明糖尿病神經病變的發病機制方面取得了重大進展，但仍然缺乏針對糖尿病神經病變發生或逆轉進展的有效治療。在2017年美國糖尿病學會的共識中，關于糖尿病痛性神經病變治療藥物推薦類別有以下四類：抗癲癇藥（普瑞巴林、加巴噴丁），5-羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑的抗抑郁藥（度洛西汀、萬拉法新），三環類抗抑郁藥和阿片類。

有神經損傷表現該注意什么

有必要再次強調的是，患者神經受到損傷即會出現癥狀。因此，患者如果存在上述可疑感覺異常或痛覺過敏的表現，仍需要排除其他病因后，方可考慮糖尿病神經病變。病因的排查需要在內分泌科或神經科通過必要的檢查（維生素B12、葉酸、甲狀腺功能、血常規、代謝指標和血清蛋白免疫電泳等）完成。

一般而言，對于病程5年及以上的1型糖尿病患者和所有診斷后的2型糖尿病患者，每年均應根據病史和簡單的臨床試驗，進行糖尿病周圍神經病變的篩查評估。篩查可在糖尿病專科門診定期進行。

為預防糖尿病神經病變，需要綜合控制血糖、血壓、血脂等代謝指標，同時建議戒煙及進行必要的體重管理。在家中，對于足部的日常護理也有相應的建議。這些建議包括，穿著白色棉襪并每日檢查（是否有破潰出血），穿著適腳的鞋（減少足部受壓），關注洗腳水溫（不要用腳去感受，因為可能對溫度感覺不敏感），在專科修剪腳趾甲或足部硬繭（減少足部潰瘍風險），對干燥的足部皮膚進行保濕等。

如果痛性神經病變的患者已經在應用抗抑郁藥等，也需要留意這些藥物的治療效果在不同患者身上差異很大，而且一般會隨著癥狀加重而增加劑量。但如此一來， 這些藥物的不良反應也可能會隨之出現。因此，遵循醫囑謹慎增加劑量，并留意可能出現的不良反應，必要時更換治療方案，是每一位患者都需要關注的。

總的來說，對這種發生風險隨糖尿病控制不良及病程延長而增加的并發癥的管理，需要糖友對糖尿病神經病變的多種危險因素進行綜合控制，并接受定期的專科門診的隨訪和檢查。在治療上，盡管抗抑郁藥的鎮痛效果得到一定程度的肯定，但由于現代醫學對于糖尿病痛性神經病變的發病機制尚不完全清楚，包括抗抑郁藥在內的現行治療手段的有效性與安全性，也仍需要在糖友的個體化治療上仔細評估。