改良經臍單切口腹腔鏡在子宮肌瘤剔除術中的應用研究

邵微微，李宗婷

（連云港市第二人民醫院 婦產科，江蘇 連云港 222000）

0 引言

隨著微創外科手術的不斷發展，現代疾病治療時應用微創手術已經成為常態，其中腹腔鏡已經發展成為一種常用微創手術方式，是婦科良、惡性腫瘤手術治療的常用技術，與此同時，屬于通過自然腔道實施的內鏡手術方式（natur alorificetransluminalendoscopicsurgery，NOTES）。 在人體中，臍部屬于先天殘留的自然疤痕，而外科微創手術切口，通過臍單孔腹腔鏡技術（laparo-endoscopicsingle -sitesurgery，LESS）得到了廣泛認可，且應用范圍越來越廣。臍單孔腹腔鏡技術在實施后，對人體美觀性產生的影響較小，因而得到了更為廣泛的認可[1-2]，但是因為手術操作難度較大，往往會給患者造成較大的手術難度。在實施臍單孔腹腔鏡技術的過程中，鏡下縫合屬于最為主要的技術難點。在各項手術步驟中，創面縫合屬于子宮肌瘤剔除術中不可省略的環節。因此，本研究通過選取接受子宮肌瘤剔除手術的患者，比較分析了改良后經臍單孔腹腔鏡與傳統多孔腹腔鏡手術的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取 2018 年10 月至 2019 年3 月連云港市第二人民醫院收治的子宮肌瘤患者共計30 例作為研究對象，年齡25-54 歲，平均（38.61±8.04）歲。納入標準：①所選研究對象屬于漿膜下子宮肌瘤，其闊韌帶肌瘤，肌瘤直徑或肌壁間肌瘤直徑小于等于11 厘米，同時其子宮肌瘤數目小于等于3 個；②所選研究對象沒有腫瘤標記指標異常；③所選研究對象沒有子宮內膜異常與宮頸異常；④所選研究對象沒有手術禁忌證；⑤簽署書面知情同意書，且通過了本院倫理文員會的批準認可。排除標準：①所選研究對象為胚盤患者，其體重質量指數等于大于30；②所選研究對象臍部存在傷口感染問題；③所選研究對象伴發存在重型心肺疾病，難以耐受手術；④有盆腹腔手術操作史的；⑤既往有明顯有瘢痕愈合不良史的。將所選研究對象全部以隨機方式進行分組，可分為改良單孔組和傳統單孔組，其中改良單孔組為15 例，改良LESS 為15 例，多孔腹腔鏡手術共計15 例。

表1 兩組一般資料比較

表2 對照比較兩組圍術期相關指標組間差異

表2 對照比較兩組圍術期相關指標組間差異

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1.2 方法。幫助患者選取結石位，麻醉方式選擇氣管插管聯合靜脈全身麻醉，并常規鋪設消毒鋪巾，若患者存在性生活需求，則放置簡易舉宮器。改良單孔組具體方法如下：在臍孔上緣做長度約為10 mm 的切口，此后置入Tiport，長度約為10 mm，以建立氣腹，此后將腹腔鏡探頭置入對盆腔中的情況進行探查，對LESS 的可行性進行評估，此后擴大臍部切口，直至介于2.5-3.0 cm 之間，此后將其置入自制入路平臺（切口放置中號切口保護套，外套7 號乳膠手套，分別于拇指、中指放置10 mm、5 mm 穿刺套管，7 號絲線固定），常規建立CO2氣腹后，在左下腹麥氏點處穿刺放置5 mm 套管建立氣腹使壓力達到 12 mm-Hg 1 mmHg =0.133 kPa）；在手術過程中對子宮和肌瘤進行常規探查，此后在瘤體中注入垂體后葉素或縮宮素，從而促使子宮肌瘤和出血減少，此后運用常規腹腔鏡手術器械實施相關操作，漿膜層與肌層通過單極電鉤縱形切開；小抓鉗鉗夾瘤體，剔除肌瘤，運用常規1 號微喬線進行縫合，此后采用縫合線刺入腹腔中，將縫合線線尾留置在腹壁外，同時運用止血鉗或直鉗鉗夾，此后腹腔內縫線縫合子宮創面，在體外對線尾進行調節，其長度起到調節懸吊固定子宮，拉緊縫線，并盡可能采用單極電鉤切開子宮肌瘤表面漿肌層及包膜達瘤體，小抓鉗鉗夾瘤體并向外牽拉剝除瘤體，普通1 號微橋線自10 mm 穿刺套管送入盆腔，通過單手方式展開縫合，避免各類器械相互碰撞，通過從臍帶部位取出。腹膜、筋膜層采用魚鉤線縫合在臍部切口進行縫合。

多孔腹腔鏡手術方法如下：麻醉滿意后，患者取膀胱結石位，取臍窩上緣1cm 橫行切口，建立氣腹，送入腹腔鏡（5mm）探查，如電鉤切開瘤體表面漿膜，可行單切口至2cm，分別應用2 枚腹腔鏡trocar 刺入0.5cm，此后于氣腹裝置連接，此后送入CO2氣體。最后，應用常規通過腹腔鏡與分離鉗以單極橫實施喬線縫合。

1.3 觀察指標。②比較手術時間與書中出血量；②術后恢復情況。評價指標可分為術后住院時間、術后排氣時間、術后病率、術中出血量和Hb 下降幅度。③術后并發癥，并發癥類型可分為切口疝、術后出血、切口感染以及黏連性腸梗阻。④疼痛程度采用24 h VAS 評分實施評價（VAS），同時采用切口美觀滿意度CS 評分對術后切口滿意度實施評價。

1.4 統計學分析。本研究所得數據先用 Excel 2010 進行錄入校對，采用 SPSS 16.0 生物學統計軟件進行分析處理，計量資料采用（）表示，計數資料采用百分比表示，根據不同資料類型以及檢驗目的分別進行 t 檢驗法、卡方檢驗法和秩和檢驗法等，P＞0.05 表示無統計學差異，P＜0.05 表示有統計學差異。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較。組間比較不具統計學意義，P 大于0.05，詳情見表1。

2.2 兩組患者圍手術期相關指標比較。兩組患者全部按照預定計劃完成手術，在手術期間沒有并發癥，手術時間在兩組間存在顯著差異（86.53±18.73）vs（64.40±3.52）min，差異有統計學意義（P＜0.05）；其余（P＞0.05），見表2。

2.3 兩組患者術后并發癥情況。改良單孔組有2 例并發癥患者，其中2 例均為臍部切口因線結排斥反應，在實施針對治療措施后痊愈。

2.4 術后疼痛、切口美觀滿意度組間比較。相較于改良單孔組，多孔組術后疼痛較輕，切口美觀滿意度較高（P＜0.05），見表3。

表3 對照比較兩組術后疼痛及切口美觀滿意度組間差異

3 討論

近年來隨著微創技術的不斷成熟與發展，單孔腹腔鏡在臨床中得到了廣泛應用，其中LESS 的應用范圍也越來越廣泛[3-7]。多孔腹腔鏡系傳統的腹腔鏡手術存在著美觀性差的缺點，已不能滿足現代病人的需求，在對漿膜下、壁間肌瘤手術實施治療，多采用腹腔鏡子宮肌瘤剔除術，該治療方法的主要難點在于難以有效將瘤體完全切除，且難以保證肌層完整性。關于LESS 肌瘤本次研究的經改良過的經LESS 可有效的避開“筷子”效應、縫合困難、手術時間長、學習曲線長等優點。在本文中，則深入分析研究了15 例子宮肌瘤患者，均運用常規微喬線經腹壁懸吊縫合，通過臍改良后LESS 子宮肌瘤剔除術，繼而對比分析了多孔腹腔鏡手術與經臍改良后LESS 于子宮肌瘤剔除手術的價值，最終結果顯示，LESS在子宮肌瘤剔除術中不僅較為安全，而且和實現與多孔腹腔鏡手術相同的治療效果，同時避免了多孔腹腔鏡的電動旋切器旋切子宮肌瘤時的肌瘤種植、肉瘤播散等風險。改良后的單孔腹腔鏡手術操作步驟與常規腹腔鏡基本一致，主要體現的優勢點以下幾點：

（1）在單孔的條件下腹腔鏡和反麥氏點處增加一個5 mm 套管建立氣腹，可有效解決“筷子”效應所產生的器械手柄相互干擾的問題。

（2）截止目前，如何通過腹腔鏡將肌瘤取出仍然是較難的一個問題，而其中的關鍵難點在于如何完整切除瘤體且確保肌層的完整性[8-9]。對手術醫生的手術技術有較高的挑戰性，對于肌瘤的大小、數目及部位的選擇及旋切器需要15 mm 左右的特殊trocar，占據臍部切口較大的空間，且在“同軸平行-管狀視野”下使用，視野受限，容易發生腸管及膀胱的副損傷[10]。選擇中因循序漸進，初學者應控制直徑在8cm 以下，數目在1-3 枚之間，從宮底與前壁的肌瘤開始。從LESS的學習曲線[10]可見，對改良LESS 下子宮肌瘤剔除安全、可行。

（3）子宮肌瘤剔除后縫合過程中使用經腹壁懸吊線體內外結合打結[11]，或免打結的倒刺線，縮短了手術時間。

（4）前經改良后可經臍切口較普通腹腔鏡切口要寬大，瘤體標本置入取物袋后，經肚臍切口才采用“削蘋果式”分解取出瘤體較普通腹腔鏡更加方便快捷，避免粉碎器相關并發癥，可能減少肌瘤腹腔播散的風險。

（5）子宮肌瘤剔除后縫合過程中因都在同一水平，且空間狹小視野不清，改良后單孔可在增加一個入孔的同時可術中減少出血及縫合視野更清晰，有效的縮短了手術時間。

（6）從美觀的角度上來看，經改良的LESS 切口在臍部，愈合后疤痕難以看見，且腹部切口由于較小疤痕不明顯，有很好的的美容效果。本研究改良經臍單孔腹腔鏡組患者的切口疼痛及美觀滿意度超過傳統的多孔組，更加符合微創的理念。

綜上所述，改良單孔子宮肌瘤剔除手術在臨床的應用是值得推廣的，其效果等同多孔腹腔鏡組操作，有效避開傳統腹腔鏡的操作弊端如術中的“筷子”效應、縫合困難、手術時間長、學習曲線長等，同時規避了多孔腹腔鏡的電動旋切器旋切子宮肌瘤時的肌瘤種植、肉瘤播散等風險，患者手術切口美觀，臨床安全可行，值得推廣。