骨折術后和關節置換后肺栓塞的分析與臨床研究

邱世超，陶蓉

（1. 臨沂市人民醫院 手足外科，山東 臨沂 276000；2.臨沂市人民醫院 呼吸與危重癥醫學科，山東 臨沂 276000）

0 引言

骨科手術在臨床開展廣泛，包括各種內固定術、人工關節置換術等，療效確切，能有效提升骨折康復質量，改善關節功能，提升生活質量。但隨著骨折手術及人工關節置換術的日益普及，術后下肢深靜脈血栓（DVT）及肺栓塞（PTE）的報道也逐步增多，引起了臨床的廣泛重視。PTE 是骨折術后和關節置換后致死的主要病因，常以CVT 為首發癥狀，發病后1 h 內的死亡率高達50%[1]。因此，早期發現并治療PTE 至關重要。臨床研究顯示，血管內皮損傷、靜脈血流緩慢、高凝狀態是引發DVT 和PTE 的三大因素，臨床治療的關鍵在于提升早期診治水平，快速行溶栓治療，提高搶救成功率[2]。本研究進一步分析骨折術后和關節置換后肺栓塞的分析與臨床效果，現具體匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。將2015 年1 月至2019 年10 月在我院骨科骨折術后和關節置換后發生PTE 的40 例患者隨機分為兩組。觀察組10 例，男7 例，女3 例，年齡36-78 歲，平均（64.4±9.1）歲；對照組10例，男6例，女4例，年齡35-79歲，平均（64.9±9.3）歲；所有患者均符合《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南》中診斷標準，SBP 降低＞40 mmHg 超過15 min，DBP＜90 mmHg，伴有呼吸困難、胸痛、暈厥、咳血、休克等癥狀，經CT 肺動脈造影（CTPA）檢查確診，均符合溶栓及抗凝治療指征；排除存在溶栓禁忌者、嚴重肝腎功能障礙者；對比兩組的年齡、性別等一般資料無明顯差異，具有可比性。

1.2 方法。兩組均給予常規治療，給予吸氧，輕度低氧血癥者給予2 L/min 的氧流量，中度低氧血癥給予6-8 L/min；絕對臥床休息，定期更換體位，保護皮膚完整性；密切監測血壓、心率、血氧飽和度等，防止病情惡化；均行靜脈溶栓治療。觀察組使用阿替普酶（德國勃林格殷格翰公司生產，批準文號S20110051），劑量1-1.2 mg/kg，加入生理鹽水100 mL 中靜脈滴注，最大劑量不超過100 mg/d，在2 h 內滴注完成[3]。對照組使用尿激酶（天津生物化學制藥有限公司生產，國藥準字H12020492），300 萬U 靜脈滴注，在2 h 內完成。兩組均口服華法林（上海信誼藥廠有限公司生產，國藥準字H31022123）3-5 mg/d，連續用藥4-5 d，根據國際標準化比率（INR）調整劑量，維持INR 在2-3 為宜，治療超過3 個月[4]。

1.3 療效判定標準。顯效：呼吸困難、胸痛等癥狀完全消失，肺動脈收縮壓降低≥2.66 kPa，肺通氣灌注提示缺損肺段減少≥0.50，血氣分析指標恢復正常；有效：呼吸困難、胸痛等癥狀有所減輕，肺動脈收縮壓降低≥1.33 kPa，肺通氣灌注提示缺損肺段減少≥0.25，血氣分析示低氧及低碳酸血癥明顯改善；無效：呼吸困難、胸痛等癥狀無明顯改善，肺動脈收縮壓及缺損肺段減少不足上述標準，血氣分析示低氧及低碳酸血癥仍然存在[5]。

1.4 觀察指標。治療前后檢測SBP、HR、PAP、PaO2、cTn Ⅰ、D-二聚體；觀察有無血尿、牙齦出血、鼻出血、咳血、腦出血等不良反應發生。

1.5 統計學分析。應用 SPSS 19.0 統計學軟件，計數資料用率（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t 檢驗，P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組間臨床療效比較，見表1。

表1 兩組間臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組間治療前后各項指標比較，見表2。

2.3 兩組間不良反應發生率比較，見表3。

表3 兩組間不良反應發生率比較[n（%）]

表2 兩組間治療前后各項指標比較

表2 兩組間治療前后各項指標比較

注：?與#相比，P<0.05。

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3 討論

APE 是一種死亡率很高的危急重癥，起病急、病情重、進展快，若能盡快實施救治，病死率可降至6%，而未及時救治的死亡率高達30%[6]。骨折術后和關節置換后是引發PTE的重要病因，主要與術中使用止血帶、下肢扭動等導致血液停滯，術中損傷血管內皮以及患者本身年齡較大、血液處于高凝狀態等有關。PTE 臨床表現差別很大，輕者可無明顯癥狀，重者可直接猝死。因此，早期明確診斷并積極救治對改善預后至關重要。

對于中至重度PTE 患者，在開始檢查前即應進行肝素抗凝，合并低氧血癥者立即進行吸氧治療，嚴重者給予機械通氣，若伴有休克立即進行抗休克治療。臨床對PTE 的治療治療方法為溶栓及抗凝，臨床常用的抗凝藥物有尿激酶、阿替普酶等。阿替普酶能迅速溶解血栓，恢復肺組織再灌注，改善肺毛細血管血容量，抑制右心衰竭的發生，對于血流動力學不穩定的嚴重患者有確切治療效果[7]。另外，阿替普酶是選擇性地激活纖溶酶原，不容易發生出血不良反應，安全性高。同時配合抗凝治療，使用華法林，能維持較強及較長時間的抗凝作用，用于防止血栓復發[8]。若使用低分子肝素聯合華法林抗凝，則有一定出血幾率，安全性欠佳。

綜上所述，骨折術后和關節置換后PTE 對患者的生命威脅巨大，使用阿替普酶溶栓并聯合華法林抗凝具有良好治療效果，能有效穩定血流動力學，改善低氧血癥，減輕心肌損傷，且安全性高，值得在臨床推廣使用。