慢性腎臟病合并大量蛋白尿相關危險因素分析

袁鑫，唐閣

(天津中醫藥大學第一附屬醫院 腎病科，天津)

0 引言

慢性腎臟?。–KD）由多種病因引起，是威脅人類健康和生命的疾病之一[1]。其發病機制復雜，疾病呈進展性，發病率呈逐步增加的趨勢。國內外資料表明，慢性腎臟病的患病率近年明顯上升，其中多數患者伴隨大量蛋白尿。張路霞[2]等研究發現中國成年人群CKD的患病率為10.8%，并存在“三低特征”，即知曉率、控制率和干預率均低。研究[3-4]顯示大部分慢性腎臟病患者是在腎功能受損終末期時才被知曉，導致多數患者錯過最佳治療時期，加重經濟負擔。由此可見，慢性腎臟病逐漸成為危害人們公共健康的主要疾病之一，加強慢性腎臟病的防治，已經成為不可忽視的公共衛生問題，慢性腎臟病合并大量蛋白尿的危險因素研究尚少，因此明確慢性腎臟病合并大量蛋白尿的危險因素對降低發病率、改善患者生存質量有重要意義。

1 一般資料

收集2017年10月至2018年10月于天津中醫藥大學第一附屬醫院住院或門診的慢性腎臟病合并大量蛋白尿患者82例，慢性腎臟病合并非大量蛋白尿患者110例。

2 研究方法

2.1 診斷標準

2.1.1 根據2002年，美國腎臟病基金會的腎臟病預后質量倡議(KDOQI)工作組提出的慢性腎臟病的定義。

診斷標準：腎臟結構和功能障礙≥3個月，包括腎小球濾過率正常或不正常的病理損傷、血液或尿液成分異常；或者原因不明的腎小球濾過率＜60mL/min超過三個月。

2.1.2 24小時尿蛋白定量＞3.5g；

2.1.3 24小時尿蛋白定量≤3.5g；

同時滿足上述2.1.1、2.1.2兩個條件，即可入組為慢性腎臟病合并大量蛋白尿組。

同時滿足上述2.1.1、2.1.3兩個條件，即可入組為慢性腎臟病合并非大量蛋白尿組。

2.2 納入標準

選取2017年10月至2018年10月于天津中醫藥大學第一附屬醫院住院或門診就診患者，符合慢性腎臟病合并大量蛋白尿和慢性腎臟病合并非大量蛋白尿診斷標準，年齡大于18周歲，男女不限。

2.3 排除標準

2.3.1 年齡小于18周歲；

2.3.2 急性腎功能不全患者；

2.3.3 合并嚴重感染、嚴重的腦、肝和血液系統疾病及精神病患者；

2.3.4 無法配合調查，資料記錄不全者。

2.4 資料收集

收集患者血肌酐（Scr）、二氧化碳結合力（CO2CP）、血尿酸（UA）、血漿同型半胱氨酸（Hcy）、膽固醇(CHO)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、尿素氮(BUN)、血清胱抑素c（CysC）、甘油三酯（TG）等臨床及生化指標。

2.5 統計方法

采用SPSS 21.0進行統計學分析，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差±s)表示，2組間比較采用t檢驗，不符合正態分布的采用中位數（四分位數間距）[M（P25～P75）]表示，2組間比較采用 Mann-Whitney U檢驗，多因素分析：應用二分類Logistic回歸模型分析獨立的影響因素，P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 慢性腎臟病合并大量蛋白尿組與慢性腎臟病合并非大量蛋白尿組單因素分析比較，見表1。

單因素分析中高密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯、膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇的水平均顯著高于對照組，具有統計學意義（P＜0.05）；尿素氮、血尿酸水平低于對照組，統計學無顯著性（P=0.613、P=0.350）。

表1 慢性腎臟病合并大量蛋白尿組與慢性腎臟病合并非大量蛋白尿組單因素分析比較

3.2 影響慢性腎臟病大量蛋白尿多因素分析，見表2。

將單因素分析P＜0.05的參數進行二分類Logistic回歸，結果顯示慢性腎臟病合并大量蛋白尿的獨立危險因素為CHO的升高（P=0.049）。

表2 慢性腎臟病合并大量蛋白尿影響因素-多因素分析

3.3 慢性腎臟病合并大量蛋白尿獨立危險因素的ROC曲線

分析獨立危險因素的ROC曲線，得出其ROC曲線下積分是0.693（如圖1）。

圖1 膽固醇的ROC曲線

4 討論

慢性腎臟病已成為威脅人類健康的重大疾病，患病率呈明顯上升的趨勢。中國成年人群CKD的患病率為10.8%。早期發現，及早治療，可以延緩CKD進展[5]，隨著疾病的發展，大部分患者常伴隨大量蛋白尿的出現，提示腎小球濾過（和）或腎小管的重吸收功能減低，因此，對于慢性腎臟病合并大量蛋白尿的相關危險因素研究是十分必要。

本研究結果發現在單因素分析中，血脂四項指標（CHO、TG、HDL-C、LDL-C）總體水平明顯高于對照組，且具有統計學意義（P＜0.05），提示血脂代謝紊亂與慢性腎臟病合并大量蛋白尿患者具有極強關聯，表明血脂四項的檢測在慢性腎臟病人群中是一項必要化驗，化驗的異常變化值得大家警惕；采用多因素Logistic逐步回歸進一步分析，得出結果示CHO的升高是慢性腎臟病合并大量蛋白尿的獨立危險因素，且CHO的ROC曲線面積為0.693，從而更加說明CHO的水平對于慢性腎臟病合并大量蛋白尿的患者具有很好預測作用。有研究證實[6]，高脂血癥可以導致腎小球硬化，從而加速腎臟衰竭進程。

根據臨床研究表明，高膽固醇也是心血管疾病的高危因素，直接影響肝腎功能及動脈粥樣硬化發展[7]。而且血脂代謝水平與類風濕患者疾病活動度具有一定的關聯性[8]，臨床中可以檢驗患者的血脂代謝水平，判斷患者的疾病活動度。在慢性腎臟病患者中，CKD 非透析患者血脂代謝異常發生率非常高[9]，維生素D對血脂可產生有利影響，減少并發癥，改善患者的生存質量。對于進展到終末期腎病的患者，高膽固醇血癥是維持性血液透析患者并發心腦血管疾病的危險因素[10]，臨床需引起重視，并針對上述危險因素進行對癥干預，膽固醇的升高不單純對于慢性腎臟病有意義，而對于預防其它疾病也具有重大作用。綜上所述，對于臨床慢性腎臟病合并大量蛋白尿的患者，應該積極干預，防治并發癥。

多篇相關文獻報到，血尿酸水平是導致慢性腎臟病的危險因素[11-12]，本實驗結果顯示在單因素分析中，血尿酸統計學無顯著差異性。有數據顯示血尿酸每升高1umol/L，并發中晚期慢性腎臟病風險增加0.2%[13]，高尿酸血癥可以誘發氧化應激和內皮功能障礙，導致全身性和腎小球性高血壓與腎血管阻力升高，以及腎血流量減少，同時，高尿酸血癥引起腎臟產生尿酸鹽結晶和結石，導致梗阻性腎病的發生發展，最終導致腎衰竭，通過本實驗研究兩組血尿酸水平無統計學差異，考慮可能與慢性腎臟病合并大量蛋白尿組患者口服降尿酸藥物相關，另考慮與樣本量較少有關，需擴大樣本量或多中心聯合進一步研究。

高同型半胱氨酸血癥是慢性腎臟病的常見合并癥。在本研究多因素分析中Hcy的OR值為0.989，說明Hcy的升高與慢性腎臟病合并大量蛋白尿存在相關性，由于本研究所收集數據量有限，在多因素分析中尚不能說明Hcy的升高是慢性腎臟病合并大量蛋白尿的獨立危險因素結論，仍有待于大量臨床研究的證明。

本研究為單中心小樣本試驗，可導致分析誤差出現，盡管如此，結合既往大量臨床研究，膽固醇的升高提示慢性腎臟病合并大量蛋白尿存在高風險。因此積極防治和明確慢性腎臟合并大量蛋白尿的危險因素，對于延緩慢性腎臟病合并大量蛋白尿的發生發展、對于降低病死率、對于提高患者生存質量具有重要意義。