1例溶瘤綜合征患兒持續腎臟替代治療的護理體會

伍歡，全梓林，符霞，宋利，王娟，王方圓，韓智潔

（廣東省人民醫院，廣東 廣州）

0 引言

腫瘤溶解綜合征是指腫瘤細胞快速溶解后細胞內各種電解質離子、核酸和蛋白質及其代謝產物大量突然釋放入血并超過機體代謝能力引起的高氮質血癥、高鉀、高磷、高尿酸血癥、低鈣血癥和急性腎功能不全等一系列危急的綜合征[1]。腫瘤溶解綜合征多見于對化療敏感的快速增長的惡性腫瘤，如Burkitt’s淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤、急性淋巴母細胞白血病、急性非淋巴細胞白血病、慢性粒細胞白血病急性變等。臨床上一般對癥預防性水化、利尿、堿化及持續性血液凈化等治療[2]。持續性腎臟替代治療（CRRT）可以持續穩定地清除代謝毒素，維持水、電解質及酸堿平衡。2018年11月我院兒科重癥監護室收治1例伯基特淋巴瘤并發腫瘤溶解綜合征及高碳酸血癥患兒，經過CRRT的及時干預和預見性調整，患兒病情得到有效控制，腎臟功能得以恢復并順利出院。現報道如下。

1 病例資料

患者，男，8歲，患兒1周前無明顯誘因開始出現腹痛，疼痛以上腹部為主。4天前在當地醫院住院予抗炎等處理，為求進一步診治，于2018年11月26日收入我院兒科重癥監護室治療。入院查體：R20次/分，血壓115/73mmHg，T36.7℃，P89次/分，Wt28kg。血常規：白細胞計數：12.68*109/L,血紅蛋白101g/L，血小板計數：82*109/L,中性粒細胞比值：0.57。血肌酐：249.65μmol/L，尿酸：835.36μmol/L，白蛋白28.87g/L，無尿。完善三大常規，肝腎功能檢查和骨髓穿刺涂片后診斷為伯基特淋巴瘤白血病期（肝、脾、腸、腹腔、骨髓轉移），急性腎損傷（AKI 3期），高尿酸血癥，腫瘤細胞溶解綜合征，中樞性呼吸衰竭，消化道出血。予地塞米松化療，長春新堿，環磷酰胺等化療方案，患兒淋巴瘤化療后，現白細胞低下，考慮骨髓抑制，已予保護性隔離。入室后患兒無尿，查腎功能不全，電解質、酸堿紊亂，予深靜脈置管行CRRT，定期監測電解質、出入量及腎臟功能患兒腹痛腹脹明顯，繼續予禁食胃腸減壓，靜脈補液，胃管內可引流出暗紅色胃液考慮消化道出血，予抑酸護胃等治療。住院期間患兒出現呼吸淺弱，查血氣提示二氧化碳分壓持續增高，PH值下降，呼酸合并代謝性堿中毒考慮中樞性呼吸衰竭，予氣管插管呼吸機輔助通氣。12月7日開始予環磷酰胺、阿霉素、長春新堿、強的松（Cytoxan Hydroxyrubicin Oncovin Prednisone,CHOP）方案化療，并輔以水化、堿化、降尿酸、利尿處理。患兒12月23日開始腹脹癥狀較前明顯加劇，予白蛋白、血漿等提高血清白蛋白處理。經過以上治療患兒病情好轉，于2019-1-7病情得到控制出院。現將CRRT小組護理過程，報告如下：

2 CRRT初始治療方案

使用日機裝百特Aquarius機，采用CVVHDF模式（透析液1.0L/h，置換液0.5L/h）考慮患者有消化道出血，遵醫囑使用局部枸櫞酸抗凝。血流速度100mL/min。

3 護理

3.1 嚴密監測電解質和生命體征

研究表明，TLS在成熟B淋巴細胞的急性淋巴細胞白血病及Burkitt淋巴瘤/白血病的發生率可接近25%[3,4]。TLS通常發生在對治療高度敏感的血液系統惡性腫瘤，應用抗腫瘤治療后的12～72 h，偶爾，腫瘤細胞也可以在開始治療前出現自發溶解，尤其那些增殖迅速的腫瘤[5]。腫瘤細胞溶解釋放的代謝產物有陰離子、陽離子、蛋白質和核酸代謝產物，其中富含鉀離子，血磷(約為正常細胞的4倍)及含嘌呤的核苷酸，后者在體內的最終代謝產物為尿酸。一旦發生TLS并進展為AKI則死亡風險大大增加。有研究報道，血液系統惡性腫瘤患者發生TLS并進展為AKI，6個月后的死亡率高達66%，而沒有發生AKI則為21%[5]。該患兒入院診斷明確后給予化療，在CRRT過程中密切監測患兒可能因疾病或者治療引起的溶瘤綜合征導致的一系列電解質紊亂。包括兩個小時一次血氣分析，每天至少一次血常規，肝腎功能，凝血，生化，鈣磷乘積等指標。密切觀察患者血壓、出入量、心電圖變化等。

3.1.1 高鉀血癥的預防和護理

CRRT置換液中遵醫囑適當補鉀，維持血鉀在3.5mmol/L左右，避免突發的腫瘤溶解導致血鉀升高引起的心臟驟停。嚴密觀察動態心電圖，當QRS波增寬和T波高聳等心電圖異常時，警惕高鉀血癥，及時查血鉀。本案例有兩次突發高鉀血癥，血鉀最高6.0mmol/L，經過CRRT配方和劑量的及時調整，血鉀很快恢復正常。

3.1.2 鈣磷紊亂的治療和護理

高磷血癥使尿中磷酸鹽排出增多，導致尿液混濁，引起磷酸鹽腎病和繼發性低鈣血癥密切監測鈣磷乘積，當血清磷和鈣乘積大于70 mg2/dL2它們結合沉積于腎小管風險增加，能引起或加重腎衰竭[8,9]。通過CRRT置換液補充離子鈣和清除血磷，維持游離鈣和總鈣在正常偏高水平，血磷正常低值，避免使用過多含磷藥物。如CRRT補充無法滿足游離鈣的流失，或者患者出現低鈣癥狀，如肌肉強行痙攣和強直、惡心、嘔吐等可臨時靜脈滴注葡萄糖酸鈣。如患者游離鈣升高，可以暫停局部枸櫞酸抗凝的補鈣，利用4%枸櫞酸鈉螯合游離鈣的原理降低因溶瘤綜合征發生導致突然升高的游離血清鈣。護理時應密切觀察患者尿液情況，如出現尿液混濁或結晶，及時報告醫生。出現抽搐時立即讓患者平臥、頭偏向一側。以保持呼吸道通暢，必要時給予吸痰或齒間放置壓舌板防止舌咬傷，立即吸氧。密切觀察患者意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸變化。防止低血壓及心律失常等意外的發生。保護好抽搐關節和皮膚，避免強行按壓肢體，注意安全，避免墜床。本例患兒血磷最高達3.2mmol/L，通過加大置換液速度同時遵醫囑給予口服碳酸氫鋁，血磷迅速下降至正常范圍。

3.1.3 高尿酸血癥治療和干預

為促進尿酸排泄，既往采用堿化尿液的方法，雖然能增加尿酸的溶解度，但同時使用別嘌醇后會明顯降低黃嘌呤及次黃嘌呤的溶解度，過度堿化可引起黃嘌呤及次黃嘌呤結晶性梗阻性腎病，還有可能導致代謝性堿中毒、低鈣血癥和鈣磷酸鹽物質在腎臟沉積。故目前不被推薦[10,11]。本例患兒入院時尿酸高達835.36mmol/L，予CRRT降尿酸，遵醫囑維持PH7.50左右以增加尿酸的溶解[12]，由于溶瘤綜合癥導致尿酸持續上升，一度高達1500mmol/L。在監護室使用別嘌醇降尿酸后，為防止過度堿化引起過度堿化可引起黃嘌呤及次黃嘌呤結晶性，CRRT小組及時調整PH值至正常后，尿酸逐步下降至正常。

3.2 液體平衡的監測和護理

充分水化是預防和治療TLS最基本的措施。靜脈補液增加腎血流量及腎小球濾過率，可以防止尿酸等結晶的沉積，還有利于高血鉀、高血、磷的排泄[16]。為降低患者因腫瘤溶解釋放的毒性物質導致腎損傷的惡化，監護室制定了水化的治療方案，每天液體入量約4000mL。為了維持患者出入量平衡，減輕患者因水化造成的液體負荷，CRRT小組制定了三級液體管理方案，每小時核對監護室的入量和出量，調整CRRT的超濾速度來維護出入量平衡。同時監測患者容量指標，HCT、CVP、BNP、動態血壓、心率、尿量和心排量。避免液體大進大出加重循環系統負擔和腎臟的損傷。

3.3 高碳酸血癥治療和護理

患者入院時，可自主呼吸，血氧分壓和二氧化碳分壓正常。隨著病情進展，患兒在自主呼吸基礎上發生高碳酸血癥，發生呼酸合并代謝性堿中毒，考慮癌細胞侵犯大腦導致中樞性呼吸衰竭。鼻導管吸氧進而BiPAP氧療，仍然無法降低高碳酸血癥。CRRT小組遵醫囑增加碳酸氫鈉用量，調節Bed為+4、HCO3-為29mmol/L。PH仍無法上升至正常值，二氧化碳分壓一度高達85mmHg。CRRT小組為防止增加碳酸氫鈉導致高碳酸血癥合并代謝性堿中毒加重，Beb、HCO3-維持正常高值即不再增加碳酸氫鈉劑量。重癥監護室決定氣管插管予呼吸機輔助治療。CRRT小組配合重癥監護病房繼續維持正常代謝性酸堿指標正常，避免高碳酸血癥斷崖式下降引起的氧中毒發生。最終讓二氧化碳分壓緩慢下降至正常值，PH值恢復正常。

3.4 消化道出血觀察和護理

胃管內可引流出暗紅色胃液考慮消化道出血，CRRT小組遵醫囑予局部枸櫞酸抗凝，通過CVVHDF模式，運用大劑量透析液清除抗凝劑枸櫞酸鈉，避免枸櫞酸中毒。嚴密監測CRRT過程機器壓力變化，每小時登記機器壓力數值。從每一小時血氣分析中監測枸櫞酸抗抗凝的效果，枸櫞酸蓄積風險。密切觀察患者出血情況、血紅蛋白和凝血功能指標，尤其時血小板指標，如血小板下降過快應及時更換透析器或者減少CRRT時間。

3.5 感染的預防和護理

患兒淋巴瘤化療后，現白細胞低下，考慮骨髓抑制，予保護性隔離。CRRT過程要求嚴格無菌操作，避免醫源性感染。CRRT用中心靜脈導管嚴格遵照操作流程進行每日清洗、消毒，更換置管傷口敷料，密切觀察導管固定情況、置管口有無變紅、滲漏或水腫。CRRT操作人員固定在隔離區，不得離開隔離區，所需用物由隔離病房外的工作人員配送。CRRT機器設備等也固定使用。重癥監護室使用抗生素時，考慮到CRRT對抗生素的清除，根據療效及時調整抗生素劑量。

4 小結

TLS常發生在高增殖、高腫瘤負荷且對治療敏感的血液系統惡性腫瘤，對于兒童患者，更須早期識別，正確評估，及時干預，尤其在腎損傷已經進行CRRT時，注意對患兒隔離保護，CRRT過程應嚴格無菌操作。對內環境的監測以1次/h監測為宜。同時，CRRT護士應加強對TLS的認識，在腫瘤患者治療的全過程，高度重視TLS的預防和發展，及時采取有效的治療和護理措施是防治TLS的關鍵。同時重視病人及家屬的相關教育[13]，并全程性的對各種預防和治療措施的有效性進行評價，以保證患者獲得最全面最有效的照護。