武漢地區幽門螺桿菌耐藥現狀分析

陳揚帆

（湖北中醫藥大學，湖北 武漢）

0 引言

自從1983年澳大利亞科學家Marshall及Warren成功發現了幽門螺桿菌（Helicobacterpylori）后，目前幽門螺桿菌已成為全世界感染率最高的疾病之一[1]。2002年-2004年中國幽門螺桿菌科研協作組對全國不同地區自然人群26341人Hp感染率進行調查，結果顯示Hp的總感染率為56.22%，其中華中地區為66.26%[2]。目前已證實的幽門螺桿菌與多種上消化道疾病具有相關性，包括慢性胃炎、消化性潰瘍、消化不良、胃癌等，世界衛生組織早在1994年就將其列為I類致癌因子[3]，而根除幽門螺桿菌能夠緩解消化不良、促進消化性潰瘍愈合和降低潰瘍并發癥的發生率，降低胃癌的發生率。2015年日本“京都共識”將幽門螺桿菌定義為一種感染性疾病，無癥狀患者也應給予治療[4]。我國第五次全國幽門螺桿菌感染共識報告推薦鉍劑四聯作為根除治療的首選方案，但即便增加用藥的劑量及時間，目前我國幽門螺桿菌的根除率仍波動在70%-85%，很難達到85%以上的根除率[5]。究其原因有多種，但抗生素的耐藥卻是其根除失敗的最關鍵因素[6]。基于對Hp進行的藥敏試驗能夠為我們臨床選擇敏感的抗生素提供指導，明顯的提高根除率，但涉及胃鏡、活檢等侵入性檢查，且培養陽性率低、費用較高，目前臨床上難以推廣。Hp的耐藥具有一定的區域性，國內不同地區的耐藥情況具有一定差異，了解本地區Hp對不同抗生素的耐藥情況，對指導本地區臨床用藥具有重要意義。

本研究通過對2017年9月至2019年7月于湖北省中醫院脾胃病科就診的450例呼氣試驗陽性患者進行hp分離培養，用E-test法對本地區hp對各種抗生素的耐藥率進行檢測，以指導臨床用藥。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年9月至2019年7月因消化道癥狀前往湖北省中醫院脾胃病科就診的450例呼氣試驗陽性患者的胃黏膜標本，進行HP分離培養+藥敏試驗。其中男性229人，女性221人，年齡在18-75歲之間，平均年齡（42.25±14.33）歲。

1.2 方法

在盡量保持的無菌環境下取患者胃竇及胃體黏膜組織各2塊，立即存放至標準的標本保和液中，當天送往上海芯超醫學檢驗所進行Hp分離培養及藥敏實驗。

2 結果

2.1 Hp培養結果

283例分離培養成功，167例分離培養失敗，培養成功率62.89%。

2.2 Hp耐藥結果

成功的283例菌株Hp對阿莫西林、克拉霉素、左氧氟沙星、呋喃唑酮、四環素、甲硝唑6種抗生素的耐藥情況見表1、表2。

表1 2017.09-2019-07武漢地區Hp抗生素耐藥結果（n=283）

3 討論

幽門螺桿菌自發現后已證實與多種消化系統疾病相關，根除Hp勢在必行。不同國家、不同地區的Hp耐藥率不同，同一地區不懂時間段Hp的耐藥率也不盡相同，一項關于武漢地區2005年、2009年、2015年三個時間段Hp對甲硝唑、四環素、阿莫西林、克拉霉素耐藥率的研究顯示，武漢地區10年間甲硝唑和克拉霉素的耐藥率呈下降趨勢，而阿莫西林、克拉霉素的耐藥率保持較低水平[7]。因而了解本地區近年來幽門螺桿菌的耐藥情況，為我們治療時選藥用藥提供指導，從而提高本地區Hp的根除率，降低消化系統疾病的發病率。

本研究培養450例患者中成功分離培養283例菌株，培養成功率為62.89%。283例Hp菌株中，阿莫西林、呋喃唑酮、四環素的耐藥率分別為9.19%、5.30%、3.53%。阿莫西林的耐藥率高于全國平均水平0%-5%[8]，阿莫西林在根除Hp的治療方案中占有極其重要的地位，第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告推薦了7種經驗治療幽門螺桿菌的鉍劑四聯方案，含有阿莫西林的方案占有4種。本次研究顯示武漢地區的阿莫西林耐藥率高于國內平均水平，可能與本地區青霉素的使用頻繁相關，因而我們在選藥時，對患者既往青霉素類藥物的用藥史需要充分了解，對于既往頻繁使用此類類藥物的患者盡量進行藥物敏感試驗或避免使用含阿莫西林的方案。四環素的耐藥率與全國平均水平相當，而呋喃唑酮的耐藥率高于全國平均水平的0%-1%，但整體仍處于較低水平，在使用時可以忽略其耐藥性。甲硝唑與克拉霉素的耐藥率分別為84.81%、22.97%，均處于較高的水平，其中克拉霉素的耐藥率與全國平均水平（20%-50%）相當，甲硝唑則高于全國水平（40%-70%），二者的雙重耐藥率為20.85%，Maastricht V共識提出甲硝唑和克拉霉素的雙重耐藥率高于15%的地區，不推薦使用含有甲硝唑和克拉霉素的非鉍劑四聯方案，本地區在選擇用藥時盡量選擇不含甲硝唑及克拉霉素的非鉍劑四聯方案[9]。左氧氟沙星的耐藥率為12.37%，低于全國平均水平（20%-50%），在第五次共識報告中指出含左氧氟沙星的鉍劑四聯方案一般不作為初次治療方案，但鑒于武漢地區左氧氟沙星的耐藥率相對較低，若患者既往無喹諾酮類藥物頻繁用藥史且無其它更好的方案，可以考慮作為初次治療方案使用。

表2 2017.09-2019.07武漢地區Hp多重耐藥結果

第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告指出在應用含有甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星的三聯方案時，無論是初治還是補救治療，都應行藥物敏感實驗，而我國國土面積遼闊，人口基數大，經濟發展不均衡，再加之藥敏實驗周期較長，花費高昂，特別是經濟欠發達地區難以按共識所推薦的方案實行。在本次實驗中我們發現武漢地區四環素、阿莫西林、呋喃唑酮的耐藥率雖然高于全國平均水平，但仍處與較低水平，在了解病人病史及用藥史后，其仍有較高的根除率；克拉霉素與國內平均水平相當，除非有必要，一般不選擇含有克拉霉素的四聯方案；甲硝唑的耐藥率處于較高水平，一般不選擇使用；左氧氟沙星的耐藥率低于全國平均水平，且處于較低水平，在使用含有左氧氟沙星的方案時，不必拘泥于共識所推薦的有阿含莫西林的方案不作為初次治療方案。

含鉍劑的四聯方案中，若其中一種抗生素耐藥，會使根除率下降至50%-60%左右，若其中兩種抗生素耐藥，則根除率下降至10%左右[10]，本次研究中我們發現指南中推薦的5種一線治療方案中（因甲硝唑耐藥率較高，不做為本次討論），阿莫西林和克拉霉素的雙重耐藥率較高（3.18%），且克拉霉素單一耐藥率較高，在治療時不推薦首阿莫西林和克拉霉素的方案；阿莫西林和左氧氟沙星、阿莫西林和呋喃唑酮、阿莫西林和四環素、四環素和呋喃唑酮的雙重耐藥率較低，且每一種藥物的耐藥率均較低，可以選擇。左氧氟沙星在武漢地區的耐藥率較低，且左氧氟沙星與四環素、左氧氟沙星與呋喃唑酮的雙重耐藥率分別為0.35%、0.71%，處于較低水平，也可以作為首選方案，特別是對青霉素過敏的患者提供更多的選擇。

4 結論

武漢地區克拉霉素、甲硝唑仍呈高耐藥狀態，含有上述2類藥物的鉍劑四聯一般不作為首選方案，阿莫西林及呋喃唑酮的耐藥率呈上升趨勢，值得我們繼續監測其耐藥率，但總體耐藥率仍處于較低水平，左氧氟沙星的耐藥率較低，故含有阿莫西林、呋喃唑酮、四環素、左氧氟沙星中2種抗生素的鉍劑四聯方案可以作為首選方案，為我們臨床選藥用藥提供更多的選擇，基于藥敏試驗的根除率達到了95%左右，而基于本地區各種抗生素耐藥率而選擇經驗治療的根除率我們下一步繼續研究。