右美托咪定改善老年患者全身麻醉術后認知功能障礙的分子機制臨床分析

楊征，靳彥濤，徐莉莉

（1.唐山弘慈醫院 麻醉科，河北 唐山；2.唐山工人醫院 麻醉科，河北 唐山）

0 引言

在現代人們亞健康的生活方式下，久坐、不運動都是生活的常態。各種老年疾病，發病率逐年升高，如骨折、胸外傷或者腹部損傷等，此類疾病患者腰椎手術創傷大，發病率逐年升高?；颊哌M行手術時的應激反應大，病死率也非常高。近年來，在臨床工作中，此類疾病患者均需要行全麻，但是術后對患者腦神經和記憶力的傷害很大，部分患者可能發生記憶缺失或延遲蘇醒等并發癥。其中術后認知功能障礙（POCD）也是老年患者全身麻醉的一種常見并發癥，主要表現為術后記憶力、學習能力、語言功能、注意力、運動功能、執行力等神經心理學的改變，也包括術后焦慮、抑郁情緒，多數患者在術后1周內發病，尚無明確治療方法，對術后康復造成不良影響。麻醉方式、麻醉藥物在POCD發生中的影響已得到肯定，因此如何保證麻醉的安全性，降低POCD發生率是麻醉師關注的一個重點課題。右美托咪定是高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，主要在區域麻醉中應用，具有良好的鎮靜鎮痛、抗焦慮、降低應激反應作用；同時，能減少對交感神經的刺激，抑制炎癥因子的釋放，很好的保護患者的腦組織，在臨床全麻手術中的應用，已經引起了學者們的高度重視，并且獲得了大量研究的證實[1-2]，本院將其用于老年患者全身麻醉中，降低了術后認知功能障礙發生率，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在我院2016年1月至2019年1月收治的手術治療患者中選出200例為對象，納入標準：年齡＞60歲，ASA分級為Ⅱ～Ⅲ級，術前智能狀態量表（MMSE）評估確定患者無認知功能障礙，無中樞神經或交感神經系統疾?。唤肽陜葻o外科手術病史，簽署知情同意書。排除術前MMSE評分＜23分的患者，排除有精神病家族史、使用安眠藥史的患者。隨機分組：對照組100例，男47例，女53例，年齡64-81歲，平均（68.9±3.2）歲；其中四肢手術39例，腹部手術52例，胸部手術9例；ASA分級：Ⅱ級78例，Ⅲ級22例。觀察組100例，男49例，女51例，年齡63-83歲，平均（69.3±3.4）歲；其中四肢手術37例，腹部手術55例，胸部手術8例；ASA分級：Ⅱ級75例，Ⅲ級25例。兩組的一般資料差異不明顯，P＞0.05。

1.2 方法

患者入室后開放靜脈通路，連接心電監護儀等，均給予氣管插管全身麻醉，麻醉誘導：靜脈注射0.05～0.1mg/kg咪達唑侖、0.5～1.0μg/kg瑞 芬 太 尼、0.5～1.0mg/kg丙 泊 酚 和0.1～0.5mg/kg依托咪酯。同時觀察組患者在麻醉誘導前20min靜脈泵注右美托咪定0.50μg/kg，靜脈泵注15min，泵注結束后5min開始給予麻醉誘導，對照組患者則泵注等量生理鹽水。待肌松滿意后氣管插管，連接呼吸機。麻醉維持：吸入2%七氟醚1L/min，同時靜脈泵入0.04～0.40μg/kg·min瑞芬太尼和1.5～2.5mg/kg丙泊酚以維持麻醉，術中適當追加芬太尼，根據手術需要間斷注射順阿曲庫銨維持肌松。在術前30min停止輸注右美托咪定，在縫皮時停止吸入七氟醚。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者的麻醉時間、術后1d、7d的認知功能障礙發生率（MMSE評分＜23分者）、術前1d、術后1d、3d、7d使用MMSE評測患者的認知功能，滿分30分，得分＜23分表示伴有認知功能障礙）、麻醉不良反應發生率。

1.4 統計分析

計數/計量數據輸入SPSS 22.0軟件中行χ2/t檢驗，P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組的麻醉不良反應發生率

觀察組患者術后出現1例躁動，2例譫妄，發生率3.0%，對照組患者術后出現5例躁動，6例譫妄，發生率11.0%，兩組對比χ2=4.916，P=0.027＜0.05。

2.2 兩組的認知功能障礙指標和麻醉時間

觀察組的麻醉時間與對照組差異不明顯，P＞0.05，觀察組術后1d、術后7d的認知功能障礙發生率均低于對照組，P＜0.05；術前1d的MMSE評分組間差異不明顯，P＞0.05；術后1d、3d、7d的MMSE評分比較觀察組均高于對照組，P＜0.001。

3 討論

術后認知功能障礙的發生主要與年齡、麻醉藥物、疾病史、手術類型、患者生理狀態等有關。其中年齡是主要因素之一，隨著年齡的增加，機體的中樞神經系統功能也逐漸衰退；大部分的老年患者本身還合并有多種慢性疾病，如常見的高血壓、冠心病等，老年患者全麻術后蘇醒期，很容易發生血壓反射性升高，心率過快或心肌耗氧量劇增等情況，導致心肌供養供血嚴重不足，最終患者發生心律失常、心力衰竭等嚴重并發癥。部分老年患者在全身麻醉后更易誘發認知功能障礙[3]。另外，不同類型的麻醉藥物和麻醉方式也可抑制中樞膽堿能系統，減少乙酰膽堿的釋放，乙酰膽堿受體被阻斷，腦代謝功能減弱；加上麻醉藥物的藥效學變化，患者的認知功能出現障礙，少數患者會出現永久性認知功能障礙，嚴重影響術后生活質量。全身麻醉的老年患者術后出現POCD的原因主要在于術后大量麻醉藥物殘留導致中樞神經系統活性抑制，故而麻醉的安全性具有重要臨床意義。

表1 兩組的認知功能障礙、麻醉時間

本研究結果顯示：觀察組的術后1d、7d認知功能障礙發生率、麻醉不良反應發生率均低于對照組，P＜0.05；且術后1d、3d、7d的MMSE評分高于對照組，P＜0.001；提示我們右美托咪定在老年患者全麻中應用有助于促進術后認知功能改善。廖英[4]等人認為右美托咪定的使用能緩解全麻老年患者麻醉蘇醒期的躁動反應，促進術后認知功能改善。劉麗[5]等人認為右美托咪定可能是通過抑制機體的炎癥反應和氧化應激反應，從而降低術后認知功能障礙發生率。右美托咪定能選擇性的興奮中樞孤束核突觸后的α2受體，抑制脊髓前側角交感神經細胞的沖動，降低交感神經的張力，還能與腦干的藍斑核α2受體結合，從而阻斷疼痛的傳導，并且能有效抑制延髓-脊髓去甲腎上腺素的合成釋放，從而降低去甲腎上腺素濃度，達到顯著的鎮痛效果[6]。右美托咪定改善患者的認知功能作用機制可能為：①右美托咪定能減少術中麻醉維持時丙泊酚的用量；②右美托咪定能減輕異氟醚所致的海馬、丘腦、皮質損傷，具有一定的腦保護作用，能顯著降低腦組織代謝，緩解術中缺血缺氧狀態，維持術中血流動力學的穩定，促進術后認知功能改善；③術中炎癥因子的大量釋放也會對術后認知功能障礙發生有一定影響，而右美托咪定有助于調節全身炎癥反應[7]。右美托咪定作用于α2腎上腺素能受體，使之位于突觸前，使得脂多糖等誘導淋巴細胞、單核細胞、巨噬細胞凋亡，減少炎癥因子的產生，減輕術后機體炎癥反應，降低中性粒細胞NF-κB的表達，從而降低POCD發生率[8]。④右美托咪定在大腦皮質神經元中高度表達，在神經元分化、生長、營養中起到重要作用，其可能通過抑制松弛素-3、c-fos等的表達來抑制神經元的過度興奮，促進認知功能的改善；右美托咪定也可能是通過抑制炎癥因子的釋放調節突觸可塑性，從而改善學習、記憶功能[9]。

綜上所述，右美托咪定在老年患者手術全身麻醉中應用效果確切，有助于減少術后認知功能障礙發生，減少麻醉不良反應，值得推廣。