脾臟原發乳頭狀淋巴管內血管內皮瘤1例并文獻復習

鄒夢琦，陳瑜，趙佩瑤，金家巖，王媛媛，夏慶欣

（1.河南大學第一附屬醫院病理科，河南 開封；2.鄭州大學附屬腫瘤醫院（河南省腫瘤醫院）病理科，河南 鄭州）

0 引言

乳頭狀淋巴管內血管內皮瘤(PILA，Papillary intralymphatic angioendothelioma)為中間性罕見轉移型血管腫瘤，具有局部侵襲性。由波蘭醫師Dabska于1969年首先報導6例，因此又名Dabska瘤[1]。常見部位為嬰幼兒及兒童的肢體，罕見于脾臟。現總結1例成人原發脾臟的PILA的臨床、影像及病理等相關資料，并結合國內外相關文獻，分析PILA的臨床病理特征。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

患者男性，53歲。半年前體檢發現腹腔占位，無腹脹、腹痛、腹瀉、發熱、惡心、嘔吐、反酸、黑便等癥狀。CT示：脾臟體積明顯增大、內見低密度灶，大小約15*12cm，內呈多房囊性。影像學診斷：脾臟占位 淋巴瘤?。行脾切除術，術中所見：少量腹水、腹膜、大網膜、盆腔、腹壁未見轉移結節，肝臟表面光滑，肝實質內未見轉移性結節，腫瘤位于脾臟，最大徑約20cm,質韌，活動度差。

1.2 方法

標本經切開后于4%的中性福爾馬林固定，按照常規取材，組織經脫水、石蠟包埋、連續切片，蘇木素-伊紅染色。

顯微鏡下觀察組織學特征。

免疫組化采用EnVision法，免疫標記用Bench Mark免疫組化自動染色機（購于Roche公司）。所用一抗CD31、ERG、CD34、Syn、CK、TTF-1、D2-40、CD10、CD68、RCC、CgA、Nestin和Ki-67均購自DAKO公司。陽性對照用已知陽性組織，陰性對照用緩沖液替代第一抗體。

2 結果

2.1 巨檢

脾臟：大小20*16*10cm，切開切面見灰黃灰紅色質韌區，范圍為約18*9*8cm，部分呈多房囊性，內含清亮液。(圖1、圖2)。

2.2 鏡檢

脾臟組織結構破壞伴壞死，鏡下可見彌漫大小不一的腔隙樣結構，內含淡粉色物質，部分腔隙內可見乳頭樣結構，表面被覆卵圓形細胞，間質內可見散在少許胞漿略透明的圓形細胞（圖3、圖4）。

圖1、2 切開切面灰紅灰黃色，部分區域呈多房囊狀。

圖3、4：彌漫大小不一的腔隙樣結構，內含淡粉色物質, 部分腔隙內可見乳頭樣結構，表面被覆細胞卵圓形。

2.3 免疫組化

腫瘤細胞CD31（圖5）、ERG（圖6）、Syn均陽性， CD34（圖7）、CK、TTF-1、CD10、CD68、RCC、CgA、Nestin均陰性。D2-40（圖8）呈脈管陽性，ki-67增指數5%。

病理診斷：脾臟PILA（乳頭狀淋巴管內血管內皮瘤）。

3 討論

PILA為是一種罕見的具有局部侵襲性的轉移型血管病變，其特征為具有淋巴管樣腔隙以及乳頭狀內皮細胞增生。搜集1969年至2019年相關文獻，多數病變位于頭部和四肢，少數病變發生在面部、口腔、舌、乳腺、脾、小腸漿膜面、前列腺和骨等。發病年紀從出生到83歲[2,3]。國內脾臟PILA自劉學彥等[4]報導第一例至今加上本例共5例[4-7]，性別無差異，年紀4-53歲，發病部位大多位于脾臟實質。

圖5-圖7：CD31、ERG腫瘤細胞為陽性，CD34腫瘤細胞為陰性。

圖8 D2-40腫瘤細胞為陰性但擴張的脈管為陽性

3.1 診斷

此病大體常呈界限不清，腫物切開切面灰紅灰黃色，局部可有囊變。鏡下常由大小不一、形態不規則的擴張的脈管組成，類似海綿狀淋巴管瘤。管腔內可見淡粉色的淋巴液，內襯內皮細胞突向管腔，可呈立方狀、鞋釘樣或火柴頭樣，并形成乳頭樣或腎小球樣結構，乳頭軸心為玻璃樣間質。瘤細胞胞質少、淡嗜伊紅色，胞核明顯，罕見核分裂像。免疫組化腫瘤細胞表達CD31、CD34、F8、D2-40和VEGFR3，Ki-67低表達。少數病例D2-40僅為擴張的脈管內皮細胞陽性而腔內突起的內皮細胞陰性[8]，個別病例報道擴張的淋巴管及腔內突起內皮細胞EGR均陽性[9]。本例病例瘤細胞CD31表達陽性，脈管D2-40陽性，擴張的脈管及瘤細胞EGR均陽性，但本例中腫瘤細胞表達Syn陽性。結合形態和免疫組化符合Dabska瘤的診斷。

3.2 鑒別診斷

3.2.1 網狀血管內皮瘤

此病由Calonje等于1994年首先報道[10]，也是一種中間性血管源性腫瘤，現認為，該病和Dabska瘤具有相關性[11]，兩種病變的特征均為鞋釘樣內皮細胞，故都稱為鞋釘樣血管內皮瘤。

流行病學上該病好發于中青年，女性較男性發病率高，好發部位常為四肢的遠端，肉眼觀為紅色或藍色結節或斑塊。鏡下由細長分支狀血管構成，其形態類似正常睪丸網，此為該病的特征性結構，其中向腔面突出的內皮細胞似鞋釘樣或火柴頭樣，多呈單層柱狀排列，無明顯異型性。血管周圍間質可有顯著的膠原化，并常伴淋巴細胞浸潤或聚集。免疫組化不表達D2-40及VEGFR-3等抗體。

3.2.2 脾竇岸細胞血管瘤

該病為脾臟中的良性腫瘤，少見，統計學上無性別和年齡差異。臨床上常常表現為脾臟腫大，伴或不伴有脾亢。此病首先由FALK等于1991年表述[12]，瘤細胞被認為是由脾臟紅髓的竇岸細胞起源或者向竇岸細胞分化，而竇岸細胞的形態和免疫組化表型具有內皮細胞和組織細胞兩種細胞的特征。

該病大體上為單個或多個邊界清楚的囊性結節，內含血液。形態學上有兩種細胞構成，一種為胞質嗜酸性，并可見含鐵血黃素和轉運空泡，細胞核圓形或卵圓形，可見小核仁的大細胞，另一種細胞為形態似正常竇岸細胞的小細胞。大細胞常脫落于腔內，呈簇狀或單個散在分布。兩種細胞均不表達CD34，大細胞表達CD68等組織細胞標記物，部分少數大細胞表達CD31；小細胞彌漫強表達CD31、F8等內皮細胞標記物。而Dabska瘤不表達組織細胞標記物。

3.2.3 復合型血管內皮瘤

該病由比例不等的良性、中間性、惡性成分混合組成，由Nalyer等于2000年首先描述[13]，極為罕見。流行病學上多發生于成年人，平均年齡為39.5歲，女性多于男性，好發于肢體遠端淺表軟組織，可伴潰瘍形成，個別病例伴有Maffucci綜合征[14]，大體為周界不清的棕紅色或紫紅色的單結節或多結節。形態學上除了可以見到Dabska瘤的成分，還有不同比例的其他的良性或惡性血管內皮瘤的成分。內皮細胞表達CD34、CD31和ERG。

3.3 治療及預后

該病可單灶或多灶[8]發生，具有局部侵襲性和復發性[15]，個別病例出現向惡性進展[16]，但總體預后較好。局部廣泛切除目前是臨床上最常見的治療方法，伴淋巴結轉移時，需將淋巴結一并進行清除。