Sanatmetal髓內釘固定蓋氏骨折緩慢愈合分析1例

李達，滕加文

（1.山東中醫藥大學，山東 濟南；2.山東中醫藥大學附屬醫院，山東 濟南）

1 病例

患者，男，30歲，以“摔傷致左前臂疼痛，腫脹伴活動受限2小時”為主訴急診收入院。既往體健，抽煙飲酒史十余年，無藥物食物過敏史。適齡婚育，配偶及家屬均體健，無家族遺傳病史，無傳染病史。體格檢查：左前臂畸形明顯，腫脹明顯，壓痛（+），可捫及骨擦感及異常活動，左橈動脈搏動應指有力，指端感覺及血運可。X線顯示左橈骨骨折，移位明顯。（圖1）入院診斷為：左蓋氏骨折。完善相關檢查后，2日后在臂叢麻醉下行左蓋氏骨折閉合復位內固定術。

手術記錄：（1）麻醉成功后，患者取仰臥位，患肢置于側臺，術區消毒，鋪單；（2）取左腕關節Lister結節為中心做一長約3cm手術切口，依次切開皮膚，皮下組織，注意保護肌腱及橈神經淺支，閉合手法復位，開口器開口，續入導針，透視證實導針位于髓腔內，取出導針，維持原位置，插入直徑為3.6*210mmSanatmetal髓內釘，遠端鎖入3.5*18mm螺釘，透視見骨折斷端對位對線可，下尺橈關節間隙可，被動活動腕關節，見關節穩定，沖洗，縫合。病人安返病房。

術后3周復查（如圖2、3）：骨皮質連續性可。患肢輔助支具持續外固定，調整支具后，繼續支具外固定。

術后7周復查（如圖4、5）：骨折線開始模糊。去除患肢支具，改用竹夾板外固定。

術后11周復查（如圖6、7）：骨折線模糊，可見內側骨痂形成，跨過骨折線。

圖1 患者受傷時平片

圖2 術后3周

圖3 術后3周

圖4 術后7周

圖5 術后7周

圖6 術后11周

圖7 術后11周

2 討論

前臂骨干骨折是上肢骨折中較常見的骨折，占全部骨折的10%-14%。保守治療大多數結果不滿意；切開復位鋼板內固定，創傷大，應力遮擋效應高，不愈合發生率為3.7%～10.3%,再骨折發生率為3.5～25%[1]。切開復位把閉合骨折變成了開放骨折，剝離了骨膜，破壞了骨折部血運，損害了骨折斷端間的自身修復能力，其結果患者痛苦大，骨折愈合時間長。傳統切開復位內固定術后，牢固的內固定使骨折端應承受的局部應力消失，使骨折受到過度的應力性保護，可使皮質強度變弱，固定去除后甚至去除前就有發生再骨折的可能。使用前臂髓內釘固定有明顯的優越性，髓內釘固定符合生物力學要求，是一種應力分享式固定，不同于鋼板偏心固定，并且屬于彈性固定，骨折端具有微動，可刺激骨痂生長。此外，髓內釘固定，軟組織、骨膜剝離少，對骨折端血運破壞輕，有利于骨痂生長，加速骨折愈合，且傷口容易閉合，骨折愈合后，可在局麻下取出內固定。Sanatmetal尺橈骨髓內釘包括Bete-U尺骨髓內釘和Bete-U橈骨髓內釘。Bete-U尺骨髓內釘前端為三角形，尾部為圓柱形，多孔；鎖釘固定近端，三角形遠端可防旋轉，不需鎖釘固定。Bete-R橈骨髓內釘依據三點固定原理，適合橈骨髓腔的解剖，依靠髓內釘進入髓腔，變直后恢復原形曲度的力量進行固定，效果可靠。患者青年男性，對切口外觀有要求，遵循BO治療原則，基于以上各方面考慮，對該患者采用髓內釘治療方案。

由于髓內釘固定橈骨骨折，骨膜剝離比鋼板內固定的范圍小或不需要剝離骨膜,有利于骨折愈合,平均骨折愈合時間為8周。根據患者術后復查X線可以看出，愈合時間遠遠超過平均愈合時間。現就緩慢愈合問題分析討論，筆者認為有以下原因：

（1）盡管患肢術后支具外固定，但由于前臂的解剖特點，前臂的活動范圍較大，如屈伸，內旋，外旋等。各種運動的應力較大，本身髓內釘屬于彈性固定，斷端存在微動，這樣一來，應力持續作用于斷端而導致斷端內骨痂形成障礙。

（2）在手術過程中，行手法復位后，有效臨時固定較為困難，進針時已經整復好的位置容易丟失。在如果這時進針，會影響整復后斷端的連續性。橈骨骨干是彎曲的，而直的髓內釘不能適應橈骨的弧度，使用后會使橈骨骨折正常解剖弧度改變，不能控制骨折端側方移動及旋轉活動。

（3）從髓內釘的選擇上，可能由于髓內釘長度未達到橈骨頸部固定的要求,未能有效控制橈骨干的旋轉,從而使其在骨折愈合過程中產生過大的剪應力所致。再者就是髓內釘的直徑可能較小，不能撐起髓腔，未能達到有效的彈性固定。尺橈骨特殊的解剖及近尺橈關節和遠尺橈關節在前臂旋轉中承受不同的扭轉力,以及橈骨內固定材料抗扭轉力不夠也是導致橈骨骨緩慢愈合的重要原因[2]。

（4）從骨折愈合角度來講，在原始骨痂期，內外骨痂與橋梁骨痂的形成速度并不一致，往往在骨折處呈一個梯度的變化，即在骨折中心含有血腫，血腫周圍是松軟的纖維軟骨，軟骨島周圍是塑形較好的軟骨，在軟骨外層是新生骨。這樣，力學性能最差的位于中心，力學性能最好，塑形能力最強的位于外周。由此可見，橋梁骨痂生長緩慢，作用也較弱。患者受傷2天后即行手術治療，正處于腫脹上升期，形成的較大的血腫可能會影響原始骨痂的形成。

（5）斷面的接觸，橈骨中下三分之一骨折過度牽引或骨干骨折時，由于髓內釘是在骨折端分離情況下完成的，骨折端內的骨痂不能“會師”，難以形成完整骨痂。接觸面積不夠，也是骨折固定不良的因素。

（6）煙草中的尼古丁和一氧化碳可抑制骨髓來源的巨噬細胞中RANKL誘導的破骨細胞生成和破骨細胞再吸收活性，導致骨丟失，延緩了骨折愈合。[6]酒精濫用被認為是骨折愈合受損的重要原因，大量研究表明酒精誘導的成骨細胞功能障礙是骨折愈合受損的罪魁禍首。考慮患者為青年男性，既往抽煙史，飲酒史，可能對其緩慢愈合也有影響。

綜上所述，筆者認為該例患者橈骨骨折的緩慢愈合，是多種因素共同作用而成，大體上可以歸納為生物力學和生物學環境的破壞，以及髓內釘材質和規格的選擇不當。