形成性評價在循證醫學教學模式應用的探討

張裴

(新疆烏魯木齊市新疆醫科大學第五附屬醫院藥學部，新疆 烏魯木齊)

0 引言

本科醫學教育是一名醫學生醫學生涯的第一步，醫學教育模式與醫學生的終身培養、醫學教育水平乃至醫療體系的提升密切相關。1992年加拿大Mc Master大學的一批臨床流行病學學者以循證醫學工作組的名義，首次提出了循證醫學的概念[1]。循證醫學是以先進的理念、科學的方法和高質量的證據深刻地影響著衛生決策和醫療實踐。通過學習循證醫學，是將“運用循證醫學原理，針對臨床問題進行查證、用證的初步能力”作為臨床醫學本科生必須要掌握的技能之一。

1 循證醫學與形成性評價

循證醫學是以解決臨床問題為出發點的醫學教育模式。該教育模式有別于傳統教學模式。其可經問題提出、證據尋找、分析評價、正確應用所得結論等環節指導醫學生完成疾病診斷、治療、預后觀察。經循證醫學教育可培養醫學生在實踐中發現問題、分析問題、解決問題的能力。亦可經該課程達到樹立醫學生以證據為基礎的科學行醫觀念。

2 循證醫學教學模式

目前帶教的學生是臨床醫學專業大四的學生，《循證醫學》課程設置理論課18學時，示教課9學時。理論課教學以傳統授課方式進行，大班制授課為主，以教師為主導，學生負責傾聽。傳統授課教學模式為LBL教學法（（Lecture-based Learning）。示教課是以臨床經典案例為教學重點，針對病因、診斷、治療、藥物不良反應的臨床案例，應用循證醫學 “五步曲”，引導并啟發學生圍繞問題展開討論的一種小組討論式教學法。示教課所用教學法又名案例教學法，即CBL教學法（Case-based learning）。

楊輝等[3]構建線上線下、討論結合實踐的團隊學習(teambased learning，TBL)教學模式對比傳統教學模式，觀察組學生的課后隨堂測試成績和成績優良率優于對照組，在各項評分、自我管理能力、信息能力、學習合作能力及總分均優于對照組，差異有統計學意義；觀察組學生認為TBL教學模式在教學內容、組織新式、教學效果和考核方式上新穎獨特，TBL教學模式有效提升了學生的學習成績和學習主觀能動性，對教學質量的提高有著較為積極的影響[4]。結合目前的教學模式，可以加強應用TBL教學模式。

3 循證醫學課程中形成性評價的應用探究

循證醫學課程可分教學活動及教學評價兩部分。教學活動多以課堂教學以依托，經多種教法提升學生知識掌握度。教學評價則可以不同活動測評學生知識掌握度，相應調整教學方案提升教學質量。故在循證醫學課程中教學活動與教學評價各占50%比例。

3.1 以課堂教學為主導的形成性評價

3.1.1 課堂小測驗

圖1 循證醫學課程結構圖

建立班級微信群增強師生交流，以微信為依托開展課堂小測驗。教師可結合每日課程內容及大綱重難點提出每日課前問題，引導學生在群中討論所提問題，得出結果。教師觀察學生微信群表現行相應獎懲，表揚表現優異的學生，鼓勵有欠缺的同學。微信群中課前小測驗占總成績的10%。

3.1.2 課堂提問

每一章任課老師，進行課堂提問，提問形式為“雨課堂”，手機上布置，隨機提問，學生當場回答問題，占總成績的10%。

3.1.3 案例討論

⑤旋轉復位法:患者端坐于方凳上,兩腿分開,以棘突右側偏歪為例,醫者查清偏歪處后,囑患者雙手抱頭,身體放松,醫者右手自患者右腋下伸向前,掌部壓于頸后,囑患者坐定。助手面對患者,雙腿夾住患者左腿,雙手固定髖部,醫者用左拇指扣住偏向右側的棘突,用右手拉動前屈60~70度,然后向右側彎大于45度,在最大側旁位,醫者用右手加力使患者軀干向后旋轉,同時左手拇指向左上推動棘突,若手法成功,可感覺到拇指按壓下的椎體輕微錯動,當聽到“咯嗒”響聲時,復位即告成功,囑患者臥硬板床6~8小時,每周兩次。

理論課教師至少提前1周給同學們提供案例，學生以小組為單位查閱資料做課件。在示教課上每組選1個同學代表發言，根據回答情況賦分。時長約30分鐘，老師根據發言要點概括度、準確度進行賦分。最終占總成績的10%。示教課上最后10分鐘面對面反饋。對每組進行點評，表揚表現優異的小組及學生，同時鼓勵有欠缺的小組及同學，希望學生在下一次的課上能積極參與。

3.1.4 PPT小組講演（示教課進行）

在本課程的學習中，以小組形式讓學生在課后進行自學，在本課程的后段，每個小組根據理論授課內容將本組課后自學的內容以PPT的形式講解給其他同學，拓寬并加深學生對知識的認識與理解，老師幫助啟發學生創新思維，在PPT的匯報中老師可觀察學生思考的過程和學習能力[5]。該課堂教學法即為經典的CBL教學法。該課程每學期進行1次，要求每位同學都參與，以小組為單位進行考核。每組時常約30分鐘，老師反饋10分鐘。最終占總成績的20%。示教課上最后10分鐘老師面對面反饋，對每組進行點評，表揚表現優異的小組及學生，同時鼓勵有欠缺的小組及同學，希望學生在今后的課上能積極參與[6]。

3.1.5 考勤和紀律

理論示教課均進行。遲到早退一次扣0.5分，曠到一次扣1分，病假不扣分，共計5分。遲到早退5次，曠到3次及以上者0分。占總成績的5%。課堂現場反饋，通報遲到早退病假同學，對于遲到早退4次和曠到2次同學予以警示。

3.1.6 終結性評價

期末考試是終結性考核的實施主體，考核方式為筆試，采用100分制評分，最低分數50分。

3.2 以教學實踐為重心的形成性評價

3.2.1 教學文獻評價

X醫學院于2013年曾開展本科生文獻教學評價，后依照授課反饋調整課時、授課方式、授課重點。本次就教學調研結果整理如下表1。學生普遍認為文獻教學重點應集中在撰寫病案、治療兩個環節。測評后相應增加上述兩環節課時，豐富教學活動，重點突破薄弱環節[7]。完成教學后測評學生反饋，96%學生認為該評價方式可提升教學質量。教學文獻評價占總成績10%，依調查參與度、反饋信息真實性、教學調整吸收效果評分，教師給分。

表1 文獻教學重要性調查

3.2.2 教學實踐活動評價

學生病案撰寫所遇問題各有不同。考量學生認為撰寫病案為教學難點，故本次改變傳統病案撰寫教學，以“TBL式”教學法開展病案教學。病案撰寫教學需經歷四個環節，即查找文獻—評價文獻—資料分析及總結—撰寫病案。鑒于學生在各環節均可出現問題，本次以明確各環節撰寫要求為重心，引導學生自主完成病案撰寫[8]。撰寫要求由師生反復探討敲定，如下表2所示。后由教師指導學生依各環節要求獨立完成病案撰寫，教師指出不足。上述撰寫病案環節占總成績的30%，耗時4周。期末實踐考核得知，病案撰寫最低分為28分，平均分為29.3分，100%合格率，滿分率為65%。

表2 病案撰寫要求

3.2.3 學生實踐活動自我評價

學生自我評價占總成績的10%。學生可回顧過去表現，對自身參與實踐的活躍度、表現、配合度行自我評價。自我評價調查表可分兩部分，一部分成績自評，一部分為自評成績原因分析[9-10]。學生可自我分析優缺點，明確自己在學習中存在的不足，日后勉勵自身。

4 小結

在臨床醫學等專業本科生中開展循證醫學的形成性評價，教學過程中結合CBL和TBL的教學模式，預期改變以往單一的授課方法、學生懶散的上課態度，提高學生的學習積極性，鼓勵學生結合實際提出待解決的問題，找出解決問題證據，指導臨床實踐。且多種教學模式并存可幫助學生更好掌握EBM教學內容，提高EBM解決問題的能力，形成以學生為本、以教師為輔的教學模式。但該教學方案仍需在實踐中不斷完善，方可實現學生、教師雙收益，達教學相長長期目標。