羅哌卡因復合利多卡因在椎間孔鏡局麻手術中的療效分析

趙麗麗 唐建華

椎間孔鏡手術技術的快速發展及日益成熟,使其已成為治療腰椎退行性變疾病的主要手段之一。外科手術治療的安全性、有效性及術后的快速康復效率是衡量一個手術質量的硬指標,其安全性體現在麻醉的風險及手術創傷對機體的干擾,有效性體現在臨床癥狀及體征的緩解程度,快速康復體現在患者恢復生活自理的時間周期的長短。麻醉作為一臺手術成功不可缺少的重要的輔助治療手段,麻醉的方式及麻醉所選的藥物將影響一臺手術整個圍手術期的療效。本文對羅哌卡因復合局麻緩解椎間孔鏡手術疼痛的療效進行分析,現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年2 月～2018 年10 月期間收治的L4～5腰椎間盤突出癥患者40 例為研究對象,按隨機方法分為觀察組與對照組,各20 例。其中,對照組男15 例,女5 例；年齡17～81 歲,平均年齡49.45 歲。研究組男13 例,女7 例；年齡21～84 歲,平均年齡51.40 歲。兩組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 兩組患者無手術禁忌證,均在局麻下采取椎間孔鏡技術行L4～5椎間盤突出髓核摘除術及射頻消融術。術前兩組患者均簽署手術同意書及研究同意書。兩組患者均由同一手術醫師完成,手術工具采用德國Maxmore 椎間孔鏡系統,采用美國ELLiquence 公司DTF-40 雙極射頻刀頭。麻醉劑：對照組選用20 ml利多卡因及10 ml 生理鹽水；研究組選用10 ml 利多卡因、10 ml 生理鹽水及10 ml 羅哌卡因(商品名：耐樂品。規格：10 ml∶75 mg)。如術中患者疼痛劇烈,可結合實際情況給予靜脈注射強化(地佐辛 5 mg)。手術后 8～10 h 可采用口服塞來昔布200 mg 止痛。

1.3 觀察指標及判定標準 ①對比兩組患者術中穿刺、關節突成形、置入套管、鏡下操作、術后首次起床、術后2 d 的疼痛情況,采用VAS 量表進行評分(0～3 分為輕微疼痛；4～7 分為中度疼痛；8～10 分為嚴重疼痛)。②對比兩組患者的不良反應發生情況,不良反應包括：惡心、嘔吐、頭暈、下肢麻痹、肌力減退、尿儲留等。③對比兩組患者的輔助強化使用情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS18.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時間的VAS 評分比較 40 例患者手術均順利完成,術中未出現手術并發癥,術后腰腿疼痛癥狀得到明顯緩解,患者睡眠質量得到明顯改善。觀察組患者關節突成形、術后首次起床時的VAS 評分分別為(3.70±0.86)、(1.10±0.55)分,均低于對照組的(4.86±1.36)、(2.05±0.76)分,差異均具有統計學意義(P＜0.05)；兩組患者術中穿刺、置入套管、鏡下操作、術后2 d 時的VAS 評分比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 兩組患者的不良反應發生情況比較 觀察組不良反應發生率為5.00%,與對照組的20.00%比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表1 兩組患者不同時間的VAS 評分比較(,分)

表1 兩組患者不同時間的VAS 評分比較(,分)

注：與對照組比較,aP＜0.05

表2 兩組患者的不良反應發生情況比較［n(%)］

2.3 兩組患者的輔助強化使用情況 觀察組患者術中麻醉輔助強化使用率為15.00%(3/20),低于與對照組的45.00%(9/20),差異具有統計學意義(χ2=4.286,P=0.038＜0.05)。

3 討論

隨著醫療條件的進步,醫療器械的更新發展,微創外科技術得到快速發展。微創手術作為一項優勢醫療技術是因該技術的安全性高、有效性強及術后康復所需的時間的短。雖然微創手術創傷小,但麻醉方式及麻醉藥物的選擇仍是主導該手術的安全性、有效性及術后康復快慢的重要因素。

局麻具有簡便易行、安全、患者清醒、并發癥少和對患者生理功能影響小的優勢。椎間孔鏡手術作為骨科與神經外科結交科室的醫療微創技術,在局麻下手術,術中可非常準確了解到患者的神經功能狀態及其生理狀態,其安全性高。但不同的麻醉劑選擇及不同麻醉經驗的手術醫生在行同樣的麻醉方式會出現不同的麻醉效果［1-3］。如本研究結果,提示單純利多卡因做深部浸潤性麻醉,其麻醉強度一般可且時間快,但其有效時間較短,使用劑量的增加引起不良反應增加等情況。椎間孔鏡手術一般時間約40～90 min,個別手術可能需2 h 以上,手術過程中患者需追加麻醉劑量,強化使用比例也增高為60%,本研究強化劑采用地佐辛,地佐辛是一種人工合成的結構類似噴他佐辛的新型阿片類藥物,其t1/2較短,易出現消化道反應及心動過速,增加了不良反應率［4,5］。本研究對照組不良反應率達20.00%。分析原因可能隨利多卡因劑量的增加及局部注射的靶點有關,為了確保關節突成形時鎮痛效果,很多學者在關節突及椎間孔位置增加局麻藥劑量來增強鎮痛效果。在椎間孔位置高濃度利多卡因局部浸潤麻醉增加了椎管內麻醉的不良反應及并發癥,如惡心、嘔吐、頭暈,甚至出現下肢一過性的感覺、運動功能障礙。本研究對照組有2 例出比較嚴重的并發癥,術中患者感下肢感覺明顯遲鈍伴肌力減退到2 級,術后1 d才恢復到正常水平。

羅哌卡因作為一種新型、純左旋體的長效酰胺類局麻藥,其對中樞神經系統及心血管系統毒性低,低濃度時感覺-運動神經阻滯分離明顯,并已證實注射低濃度25～50 μmol/L 的羅哌卡因對兔離體去髓鞘迷走神經C 纖維(無髓鞘,與痛覺傳導有關)的阻滯速度快于Aδ 纖維(有髓鞘,與運動功能有關),從而表現為感覺與運動分離［2］。有研究發現［6-8］,小劑量羅哌卡因在感覺神經阻滯良好的情況下對運動神經的影響最小。羅哌卡因這種感覺與運動分離對椎間孔鏡手術的操作非常有利,可提高手術的安全性。羅哌卡因在神經根阻滯時其藥效發揮時間長,將體內鈉離子進行抑制,減少了神經遞質的傳遞進而達到緩解疼痛的目的,并且在緩解疼痛的同時促進血管收縮,中樞神經系統及心血管系統毒性低［9,10］。

羅哌卡因在局部浸潤麻醉和鎮痛的效果已在膽囊切除術中得到證實［11,12］,腹腔鏡膽囊切除術氣腹前腹腔注射5 mg/kg 羅哌卡因 200 m l,發現可發揮顯著的超前鎮痛作用；術后7 d 內,每次經導管向膽囊床注入0.5%羅哌卡因10 ml 亦可有滿意的鎮痛效果。因利多卡因在血藥濃度過高時,可引起心房傳導速度減慢、房室傳導阻滯以及抑制心肌收縮力和心輸出量下降；而羅哌卡因有升高左室舒張末壓,降低平均動脈壓,反射性引起心率加快,每搏量和心排血量增加表現［13,14］。本研究采取中短效麻醉劑(利多卡因)與長效麻醉劑(羅哌卡因)混合麻醉劑在腰椎椎間孔鏡手術中行局部浸潤麻醉,可減少短效麻醉劑的劑量,減輕毒性反應,并可加強麻醉鎮痛的強度,延長鎮痛時間。

本組研究中發現小劑量羅哌卡因結合小劑量利多卡因復合麻醉可降低麻醉不良反應,增強麻醉效果,術后鎮痛效果仍較明顯。本研究觀察組在椎間孔關節突成形及患者術后首次起床時鎮痛效果優于對照組(P＜0.05),不良反應發生率也較低,為5.00%,低于對照組的45.00%,這也證實了對單一藥物進行術后鎮痛來說,多種藥物復合實施鎮痛,則可在保證鎮痛效果的同時,亦較大程度地降低了不良反應發生率［9］。

綜上所述,小劑量羅哌卡因結合小劑量利多卡因復合局部浸潤麻醉在椎間孔鏡手術治療中的應用鎮痛效果有效、安全,可降低不良反應發生率。但是,由于本研究納入觀察的樣本較小,此結論還有待大樣本、多中心研究進一證實。