門診處方點評與不合格處方分析

李正林

伴隨醫療技術日漸發展,各醫院藥物種類和劑量等十分復雜,而合理用藥屬于確保疾病治療效果的重要前提,能使患者的治療時間大大縮短,并提升其療效［1］。反之,不合理用藥會導致藥物相關不良反應以及毒副作用的出現,嚴重威脅患者生命健康。處方屬于醫師給患者開具用藥的重要憑據,同時也是患者開展藥物治療與藥品流向最原始的記錄,其書寫質量會給疾病治療帶來重要影響,與患者的生命安全有著密切關系。處方點評作為醫院持續改進醫療質量與藥品臨床應用及管理的一個重要組成部分,對提升藥物治療水平有著重要意義［2］。為此,本研究抽選2018 年4～6 月本院門診300 例患者的300 張處方開展點評,后對不合格處方開展分析,現將結果匯總如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機抽選2018 年4～6 月本院門診300 例患者的300 張處方,包含門診各科室處方,其中外科55 張,耳鼻喉科58 張,消化內科52 張,心血管內科53 張,內分泌科38 張,其他科室44 張。

1.2 方法 按照《處方管理辦法》中要求的四查十對原則,對處方進行檢查,同時檢查姓名、藥名、年齡、科別、標簽、數量、規格、藥品性狀、臨床診斷以及用法用量等項目,以對處方正確性、合理性及完整性作出判斷。處方點評按照《處方管理辦法》、《醫院處方點評管理規范》《抗菌藥物的臨床應用指導原則》開展,同時參考藥品有關說明書、國內外公開發表文獻、公開出版醫藥學書籍及本院處方點評細則開展,對其中不合格處方進行分類及統計分析。

2 結果

2.1 處方點評結果 300 張處方中,共19 張(6.33%)處方存在不合理現象,其中不規范處方13 張,用藥不適宜處方6 張。不規范處方包括處方前記或者后記的內容缺失、簽字不規范,處方藥師未適宜性審核,未采取藥品規范名稱開具處方,藥品的劑量、數量、規格及單位的書寫不清楚或不規范,用法、用量采取遵醫囑等含糊不清字句描述,開具處方沒有書寫臨床診斷或者未書寫完全臨床診斷,未依據抗菌藥物的臨床應用管理規定開具抗菌藥物處方。用藥不適宜處方包含適應證不適宜、藥品選擇不適宜、用法及用量不適宜、聯合用藥不適宜、存在配伍禁忌或者不良相互作用以及重復給藥。

2.2 不規范處方情況分析 不規范處方中,處方前記或者后記的內容缺失、簽字不規范3 張,占15.79%(3/19)；處方藥師未適宜性審核1 張,占5.26%(1/19)；未采取藥品規范名稱開具處方2 張,占10.53%(2/19)；藥品的劑量、數量、規格及單位的書寫不清楚或不規范2 張,占10.53%(2/19)；用法、用量采取遵醫囑等含糊不清字句描述2 張,占10.53%(2/19)；開具處方沒有書寫臨床診斷或者未書寫完全臨床診斷2 張,占10.53%(2/19)；未依據抗菌藥物的臨床應用管理規定開具抗菌藥物處方1 張,占5.26%(1/19)。見表1。

2.3 用藥不適宜處方情況分析 用藥不適宜處方中適應證不適宜1 張(5.26%),藥品選擇不適宜1 張(5.26%),用法及用量不適宜1 張(5.26%),聯合用藥不適宜1 張(5.26%),存在配伍禁忌或者不良相互作用1 張(5.26%),重復給藥1 張(5.26%)。見表2。

表1 不規范處方情況分析(張,%)

表2 用藥不適宜處方情況分析(張,%)

3 討論

3.1 不規范處方 ①處方前記或者后記的內容缺失、簽字不規范：處方前記記錄的是門診患者的個人信息,若該部分書寫不完整,會給患者用藥史檔案的建立帶來一定困難,同時不能對其用藥情況開展追蹤；正文部分屬于處方的核心,和患者用藥有效安全密切相關,需要醫師結合臨床診斷、患者個體差異、藥物適應證和不良反應等認真正確書寫［3］；處方后記中醫師進行簽名,是其履行自身法律權利和義務的體現,同時也是對患者負責的行為［4］。處方前記或者后記的內容缺失、簽字不規范出現原因可能與部分醫師每日接待患者的負荷過重,沒有充足時間書寫,或于危急情況下進行處方書寫,進而影響其處方書寫的完整性。②未采取藥品規范名稱開具處方：醫生開具處方未正確開具藥品通用名稱,部分按習慣開具藥品(商品名)名稱,相同藥品有多類名稱,開具藥品通用名稱能有效避免相同藥品重復使用,例如部分醫師將多潘立酮片書寫成嗎叮啉片,將美托洛爾片書寫成倍他樂克片,為提升藥品規范名稱開具,可以印發本院常用藥的通用名稱目錄等［5］。③藥品的劑量、數量、規格及單位書寫不清楚或不規范：大多是未寫劑量或者寫錯劑量,部分醫師對不常用藥品劑量及規格不熟悉,書寫不準確,有時劑量過大,有時劑量過小,易造成發藥錯誤,例如硫酸沙丁胺醇片的劑量是2.4 mg 書寫成2.4 g,劑量過大會使患者出現血壓波動與心動過速,可危及生命［6］。④未依據抗菌藥物的臨床應用管理規定開具抗菌藥物處方,抗菌藥物使用存在越級使用現象,一級醫師開具了二線或者三線藥品,聯用抗菌藥物不恰當,無指征應用抗菌藥等。如患者確診是軟組織損傷,醫生給其開具左氧氟沙星及頭孢曲松鈉,兩種藥物的抗菌譜一樣,均為抗菌藥,為重復給藥,同時確診是軟組織損傷,無聯合用藥指征。

3.2 用藥不適宜處方 ①適應證不適宜：例如處方診斷欄只有關于高血壓的診斷,但醫師開藥時卻包含阿卡波糖降糖藥,這就是缺少相關診斷。②藥品選擇不適宜：例如妊娠婦女的皮膚濕疹,醫生開藥時包含了禁止給妊娠婦女使用的鹽酸賽庚啶乳膏。③用法及用量不適宜：控緩釋制劑采取掰開服用的方法,會破壞其功能,使血藥濃度較難控制在有效安全范圍內［6］；甲狀腺功能低下者,醫生開具左甲狀腺素鈉片時用法為50 μg/次,2 次/d,但該藥說明書規定1 d 需要量應為早晨1 次頓服,能提升療效,降低不良反應的出現幾率［7］。④聯合用藥不適宜：對胃腸炎患者同時開具左氧沙星片及鋁碳酸鎂片,左氧氟沙星和鋁、鐵、鎂制劑聯用會生成金屬離子螯合物,不利于吸收［8］。⑤重復給藥：對上呼吸道感染患者開具解毒清熱雙黃連口服液后,又開具了作用及成分相似的柴銀口服液,屬于重復給藥［9］。⑥存在配伍禁忌或者不良相互作用：對于消化性潰瘍患者,醫生開具莫沙必利片和復方顛茄鉍鎂片,因顛茄能延緩胃排空,但莫沙必利屬于胃動力藥,兩藥功效相反,會生成拮抗作用［10］。

本次處方抽查和點評發現存在一定的不合格現象,一般項目書寫僅需醫師思想上的重視,并嚴格依據規定書寫就能妥善解決有關問題。同時還應按照《抗菌藥物的臨床應用指導原則》進行抗菌藥的合理使用。

總之,為確保患者的用藥合理、有效且安全,需對臨床醫師加強合理用藥有關知識培訓,對藥師加強業務培訓,有助于醫師與藥師間緊密協作,嚴格按照《處方管理辦法》有關規定執行,促進處方書寫質量的提升,進而真正達到將患者作為中心的目標。