妊娠早期血清維生素D水平與妊娠期糖尿病發病率和嚴重程度的關系

陳寒 劉海艷 宋慧穎 蔣紅清 陳磊

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指妊娠期首次發現或發生的糖代謝異常，是妊娠期特有的疾病，屬于高危妊娠。文獻報道[1]，維生素D(vitamin D，VitD)缺乏增加糖尿病發生率，并加重胰島素抵抗。目前研究認為，妊娠早期血清25-羥基維生素D(25-OH-D)缺乏的孕婦發生GDM的風險明顯升高[2]。本文擬探討妊娠早期VitD營養狀況對GDM發生風險和嚴重程度的影響，為GDM的預防提供參考。

資料與方法

一、對象

選取2016年6月至2017年12月在北京市海淀區婦幼保健院產科建檔、早孕期空腹血糖正常，并住院分娩的單胎孕婦300例為基礎建立妊娠婦女隊列。孕婦年齡24～41歲，平均年齡(30.3±3.4)歲；孕次1～5次，平均孕次(2.9±0.7)次 ；其中初產婦186例，經產婦114例，文化程度為高中的28例，大學196例，碩士及以上76例。入組孕周12周以前。入組標準：單胎孕婦，知情同意參與本研究。排除標準：孕前糖尿病患者，有GDM病史者，存在一級親屬糖尿病家族史者，重要臟器嚴重功能損傷，患有精神類疾病，軀體活動受限；正在服用降糖藥物或影響胰島素分泌及敏感性的藥物；正在服用VitD或影響VitD代謝的藥物。根據孕早期血清25-OH-D水平，將孕婦分為三組，分別為VitD缺乏組52例、VitD不足組172例及VitD正常組76例。

所有入組孕婦均知情同意，本研究經本院倫理委員會審查通過。

二、方法

1.觀察指標：于妊娠早期空腹采血查血糖及血清25-OH-D，指導其合理飲食和適量運動,建議VitD不足或缺乏的孕婦適當補充多種維生素增補劑，記錄三組孕婦年齡、孕前體重指數(BMI)、孕早期、孕中期增重指標。所有孕婦均于孕24～28周行75g口服葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance test, OGTT)及糖化血紅蛋白。對于GDM孕婦，還要記錄孕期是否應用胰島素治療GDM。

2.GDM診斷標準：2014年妊娠合并糖尿病診治指南中[3]，推薦醫療機構對所有尚未被診斷為孕前糖尿病(pregestational diabetes mellitus，PGDM)或GDM的孕婦，在妊娠24～28周以及28周后首次就診時行75 g OGTT。OGTT三時點的診斷值分別為5.1 mmol /L、10.0 mmol /L、8.5 mmol /L，其中任意1點異常即可診斷為GDM。

3.維生素D檢測方法與營養狀況評價標準：由百奧賽維科技有限公司采用酶聯免疫反應法檢測25-OH-D血清VitD 水平，試劑盒為DIAsource公司。VitD 營養狀況評價標準包括(1)血清25-OH-D<20 ng /ml為VitD 缺乏；(2)20 ng /ml≤25-OH-D<30 ng /ml為VitD不足；(3)血清25-OH-D≥30 ng /ml為VitD含量正常[4]。

4.統計學處理：應用SPSSl6.0統計軟件進行統計學分析。計量資料用均數±標準差表示，計量資料比較采用t檢驗及方差分析，計數資料采用χ2檢驗，必要時采用fisher精確檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、三組孕婦一般情況

三組孕婦的年齡、孕前體重指數、早孕期空腹血糖水平、孕早中期增重比較，差異均無統計學意義，見表1。

二、孕婦GDM發生率及血清VitD水平

VitD正常組、VitD不足組和VitD缺乏組的GDM發生率分別為9.2%，20.3%和38.5%，組間差異有統計學意義。GDM發生率隨VitD水平降低呈升高趨勢。見表2。

三、血清維生素D水平與GDM嚴重程度的關系

比較VitD正常組、VitD不足組和VitD缺乏組中患GDM的孕婦孕期是否應用胰島素治療需要、糖化血紅蛋白水平以及75 g OGTT診斷GDM時的血糖異常時點數。三組GDM患者需要用胰島素者構成比和OGTT異常點數≥2的婦女所占比例，差異均有統計學意義。糖化血紅蛋白水平比較，組間差異無統計學意義。見表3。

表1 一般情況比較

表2 三組婦女GDM發生率比較

*P<0.05

表3 GDM孕婦圍產結局情況比較

*P<0.05

討 論

文獻報道，GDM的發病率接近20%[5-6]，如果不能對妊娠期間的高血糖進行及時控制，將會增加母兒的近期并發癥(如剖宮產、肩難產、子癇前期) 及遠期不良結局( 如后代肥胖、代謝綜合征等) ；并且，曾患GDM女性將來發展成為2型糖尿病機會明顯增加[7]。如何有效控制妊娠婦女的血糖水平，降低合并糖尿病的發生率已成為近年臨床研究的重點[8]。

VitD是人體內不可缺少的一種脂溶性維生素，其主要作用是增加腸鈣的吸收利用，調節鈣磷代謝。此外，VitD還通過與胰島β細胞的維生素D受體結合，調節胰島素的分泌和敏感性，從而參與糖代謝，故VitD的缺乏會增加2型糖尿病發生風險[9]。Ziegler等[10]報道VitD能有效保護和增強胰島β細胞的功能，達到治療糖尿病的目的。文獻報道，在GDM孕婦中血清25-OH-D的水平要遠遠低于非GDM孕婦[11]，提示VitD的缺乏與GDM發生的相關性。本研究中，VitD缺乏組的GDM發生率明顯高于VitD不足組和VitD正常組，VitD不足組的GDM發生率明顯高于VitD正常組。進一步證實了VitD缺乏與GDM的相關性。

本研究進一步比較了三組中GDM的孕婦圍產結局情況。本研究以應用胰島素的例數、糖化血紅蛋白水平以及OGTT異常點數≥2的占比來作為GDM病情嚴重程度的指標。文獻報道，與OGTT單點血糖異常的GDM孕婦相比，OGTT多點血糖異常的GDM孕婦應用胰島素者明顯增加，巨大兒發生率明顯增加，與文獻報道相符[12-13]。本研究中，VitD缺乏組GDM婦女需要應用胰島素者多于VitD不足組，OGTT異常點數≥2的GDM患者在各組GDM患者中所占比例所占比例，也以VitD缺乏組明顯高于VitD不足組及VitD正常組，進一步提示妊娠早期VitD與GDM病情嚴重程度相關。

既然VitD與GDM的存在如此相關性，補充VitD是否可以降低GDM的發病率呢？文獻報道，VitD可有效作用于胰島β 細胞的鈣依賴性內切酶，加速前胰島素轉變為胰島素并促進胰島素釋放，同時在胰島素外周靶向組織中VitD可以增強胰島素對鈣池的調節，并直接影響β細胞的分泌功能，可有效控制孕期產婦的血糖水平，保證產婦生活質量[14]。劉佳等[15]研究表明，孕中期預防性應用VitD可有效降低產婦的胰島素抵抗，明顯有利于預防GDM 的發生，在提高產婦健康水平等方面具有積極意義。

本研究采用隊列研究設計，從孕早期開始隨訪至分娩，保證了VitD3水平與GDM發病的時間順序的準確性。并且在受試者入組條件中充分考慮了與GDM發病相關的其他因素，如糖尿病家族史、個人GDM病史等，避免了混雜因素的干擾。本研究不足之處在于，只檢測了25-OH-D，沒有檢測其他VitD，不能確定體內總的VitD是否缺乏；此外，本研究未能追蹤、記錄孕期孕婦多種維生素增補情況，尚不了解孕婦在整個孕期VitD的動態變化；而且，本研究樣本量有限，還需擴大樣本量進行研究。

綜上所述，婦女孕早期VitD營養狀況與GDM發病風險和嚴重程度有關，孕早期測定VitD水平，并適當補充VitD有可能降低GDM的發生風險及病情嚴重程度，提高孕產婦健康水平。