月經(jīng)異常患者的細(xì)胞遺傳學(xué)分析

王游聲 劉淵 任叢勉 張翠翠 鄭來萍 郭莉 陳漢彪 尹愛華

月經(jīng)異常是女性最常見的婦科疾病，主要表現(xiàn)有原發(fā)閉經(jīng)、繼發(fā)閉經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)等臨床特征，其病因復(fù)雜，性染色體異常是重要原因之一。本文對(duì)257例月經(jīng)異常患者進(jìn)行染色體核型分析，探討月經(jīng)異常與染色體異常類型分布情況及其相關(guān)性，為臨床診治提供參考。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象：選取2015年1月至2017年12月期間，因月經(jīng)異常原因來本院婦科、生殖中心就診遺傳咨詢患者257例，其中原發(fā)閉經(jīng)99例，繼發(fā)閉經(jīng)37例，月經(jīng)稀發(fā)13例，閉經(jīng)/性腺發(fā)育異常108例，患者平均年齡(22.1±5.5)歲，。納入標(biāo)準(zhǔn)為臨床診斷為原發(fā)閉經(jīng)、繼發(fā)閉經(jīng)及閉經(jīng)/性腺發(fā)育異常等，懷疑為細(xì)胞遺傳染色體異常因素，進(jìn)行染色體核型分析的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)為已經(jīng)明確病因，如，內(nèi)分泌性激素水平、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮解剖結(jié)構(gòu)等異常因素。進(jìn)行染色體核型分析項(xiàng)目患者均簽署知情同意書及申請(qǐng)單。

2.方法：遵循知情同意原則，采集患者外周血進(jìn)行淋巴細(xì)胞培養(yǎng)，按常規(guī)方法制備染色體，G顯帶。根據(jù)人類細(xì)胞基因組學(xué)國(guó)際命名體系(An international system for human cytogenetic nomenclature，ISCN2016)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[1]進(jìn)行核型分析命名。常規(guī)計(jì)數(shù)20個(gè)核型，分析5個(gè)核型，有異常核型加倍分析，遇到嵌合體計(jì)數(shù)100個(gè)核型。懷疑染色體多態(tài)變異時(shí)進(jìn)一步做C顯帶或N顯帶技術(shù)加以確認(rèn)，染色體多態(tài)變異不納入本研究異常核型統(tǒng)計(jì)范圍。

結(jié)果

1.月經(jīng)異常與染色體異常的相關(guān)性：在257例月經(jīng)異常的染色體核型分析中，檢出染色體異常核型52例,異常率為20.2%，其中,99例原發(fā)閉經(jīng)患者的異常核型檢出率為26.3%，37例繼發(fā)閉經(jīng)患者的異常核型檢出率為5.4%，13例月經(jīng)稀發(fā)患者的異常核型檢出率為30.8%，108例閉經(jīng)/性腺發(fā)育異常患者的異常核型檢出率為18.5%。見表1。

表1 月經(jīng)異常與染色體異常的檢出情況[例(%)]

2.月經(jīng)異常檢出染色體異常類型及分布：共檢出52例染色體異常核型，X性染色體異常為主，核型以45,X(25.0%,13/52)、45,X嵌合體(42.3%,22/52)以及X染色體結(jié)構(gòu)異常(23.1%,12/52)為主要異常核型，其中X染色體數(shù)目異常(45,X)13例,檢出率為5.1%；X染色體數(shù)目/結(jié)構(gòu)異常嵌合體22例，檢出率為8.6%；X染色體結(jié)構(gòu)異常12例，檢出率為4.7%；其他染色體異常(倒位)1例，檢出率為0.4%；性逆轉(zhuǎn)(46,XY)4例,檢出率為1.6%。見表2。

表2 52例異常核型的類型及分布

注：嵌合體(mos),等臂染色體(i),缺失(del),額外的未知來源的染色體片段(add),環(huán)狀染色體(r),衍生染色體(der),易位(t),等臂雙著絲粒染色體(idic),倒位(inv),短臂(p),長(zhǎng)臂(q)

討論

性染色體異常是導(dǎo)致原發(fā)閉經(jīng)、性腺發(fā)育異常等疾病的重要原因之一[2]。性染色體X和Y數(shù)目或者結(jié)構(gòu)異常患者常有生殖器、性腺發(fā)育、月經(jīng)異常等臨床表現(xiàn)。相關(guān)研究報(bào)道，月經(jīng)異常患者的染色體異常率為23.7%[3]、19.4%[4]。本研究對(duì)257例月經(jīng)異常患者進(jìn)行染色體核型分析，檢出染色體異常核型52例，異常率為20.2%，以性染色體異常為主，與文獻(xiàn)研究一致。

性染色體異常中Turner綜合征患者最為常見，根據(jù)Lyon假說，46,XX中的一條X染色體失活，失活后的X染色體并非所有的基因都失活，有15%～20%的基因可能有表達(dá)并對(duì)生殖腺發(fā)育起到一定的影響作用[5]。Spiliotis等[6]報(bào)道在存活女性中Turner綜合征的發(fā)生率為1/2 500。Gravholt等[7]研究表明Turner綜合征產(chǎn)生機(jī)制是由于父親精子中的X染色體在減數(shù)分裂I期時(shí)不分離導(dǎo)致,患者由于X染色體數(shù)目或結(jié)構(gòu)異常，出現(xiàn)原發(fā)閉經(jīng)、繼發(fā)閉經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)/性腺發(fā)育異常等臨床表現(xiàn)。本研究檢出的52例異常核型中，共有34例Turner患者，占異常構(gòu)成比65.4%，包括13例單純型45,X及21例嵌合型Turner患者，均有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。嵌合體的形成機(jī)制主要是早期合子X染色體丟失或有絲分裂不分離所致。鄭杰梅等[8]報(bào)道Turner綜合征患者核型復(fù)雜多樣，患者不同核型個(gè)體的表型可以出現(xiàn)很大差異,異常核型比例越高，臨床癥狀越嚴(yán)重。目前已發(fā)現(xiàn)該綜合征核型類型有X單體、嵌合體、等臂X、X部分缺失、環(huán)狀X、假雙著絲粒體等。Sybert等[9]研究表明不同核型由于遺傳物質(zhì)丟失不同，臨床表現(xiàn)可不一致，其表型與核型存在依賴性，都有性腺發(fā)育異常等臨床表現(xiàn)。Massa等[10]做了相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查顯示，50%～60%Turner綜合征存活患者核型為45,X；20%為46,X,i(Xq)；10%為mos 45,X/46,XX；7%為r(X)；2%～3%為del(Xp)。

X染色體結(jié)構(gòu)異常包括X染色體長(zhǎng)臂等臂、短臂或長(zhǎng)臂缺失、環(huán)狀染色體等。本研究檢出12例X染色體結(jié)構(gòu)異常，占異常構(gòu)成比23.1%，檢出率為4.7%，患者都有Turner臨床癥狀。檢出4例純合型i(Xq)，等臂X的機(jī)理是卵子形成過程中X染色體橫向分裂所致，通過一個(gè)著絲粒連接兩個(gè)相同的臂。Elsheikh等[11]學(xué)者研究報(bào)道，與身高有關(guān)的候選基因位于Xpl1.3～22.1區(qū)域，純合型i(Xq)的患者與 45,X患者臨床表現(xiàn)基本相同,嵌合型i(Xq)臨床表現(xiàn)輕重取決于嵌合比例。檢出3例X染色體短臂缺失，核型為46,X,del(X)(q11～q13)患者，除了月經(jīng)異常，還有身材矮小等癥狀。染色體易位由于沒有基因的缺失，理論上不會(huì)產(chǎn)生癥狀，在本研究中出現(xiàn)的3個(gè)病例其臨床表現(xiàn)有閉經(jīng)與繼發(fā)閉經(jīng)癥狀，可能跟基因斷裂或位置效應(yīng)有關(guān)。研究報(bào)道Xql3-Xq22和Xq22-Xq26在這兩個(gè)關(guān)鍵區(qū)域中存在著決定卵巢發(fā)育及功能的基因，X染色體結(jié)構(gòu)改變可引起多樣化的臨床癥狀；X染色體結(jié)構(gòu)異常因破壞基因結(jié)構(gòu)的平衡和功能而致性分化異常，出現(xiàn)閉經(jīng)等性腺發(fā)育不全癥狀[12]。

本研究檢出1例等臂雙著絲粒染色體，核型為46,X,idic(X)(p22.3)閉經(jīng)患者，這種類型臨床比較少見，形成原因復(fù)雜。Lorda-Sanchez等[13]報(bào)道這種異常的染色體可能是母源的，也可能是父源的。Therman等[14]研究認(rèn)為，大多數(shù)雙著絲粒是由非同源或同源染色體在有絲分裂中兩個(gè)相鄰的四射體在分離時(shí)相互易位而形成的，這種分離易產(chǎn)生45,X嵌合體，由此推測(cè)X雙著絲粒染色體很少是由姐妹染色體斷裂融合形成的。

本研究發(fā)現(xiàn)1例染色體異常，15號(hào)常染色倒位，核型為46,XX,inv(15)(q15q25),患者有閉經(jīng)/性腺發(fā)育異常等表現(xiàn)，染色體倒位的遺傳效應(yīng)主要是早期流產(chǎn)、死胎或畸胎等，患者出現(xiàn)的臨床癥狀，不排除是其他原因引起的，是否跟染色體倒位的形成有關(guān)，尚有待臨床病例累計(jì)總結(jié)和進(jìn)一步的機(jī)制研究。性反轉(zhuǎn)綜合征是指性腺與染色體核型不相符，有46,XY(女性)和46,XX(男性)，其原因與SRY基因密切相關(guān)。

本研究檢出4例核型為46,XY的女性患者，檢出率為1.6%，臨床表現(xiàn)為原發(fā)閉經(jīng)，性腺發(fā)育異常等癥狀。Ciray等[15]學(xué)者研究認(rèn)為該疾病是由于Y染色體上SRY基因突變或缺失導(dǎo)致的，SRY基因位于Y染色體短臂區(qū)域，對(duì)睪丸的形成起決定性作用，該基因缺失可導(dǎo)致46,XY女性的形成。

綜上所述，染色體異常是女性月經(jīng)異常的重要原因之一，特別是性染色體異常，性染色體的數(shù)目及結(jié)構(gòu)異常影響生殖器官和性腺的發(fā)育，表現(xiàn)為性腺發(fā)育、月經(jīng)異常等系列臨床癥狀，對(duì)于此類患者遺傳咨詢時(shí)，進(jìn)行染色體檢查有助于病因分析，以便做到早診斷、早治療，同時(shí)為臨床診療策略提供細(xì)胞遺傳學(xué)的參考依據(jù)。