單用替諾福韋酯與單用恩替卡韋治療慢性乙型肝炎的臨床療效芻議

徐煉紅

南京鼓樓醫院集團儀征醫院感染科，江蘇揚州 211900

中國是慢性乙型肝炎患病率較高的國家， 對慢性乙型肝炎的治療， 抗病毒治療是關鍵， 如不進行抗病毒治療，患者往往會進展到肝硬化、肝癌階段，嚴重影響生活質量及壽命。 隨著口服抗病毒藥——核苷（酸）的問世，越來越多的患者不選用傳統的抗病毒藥物——干擾素，而選用方便的核苷（酸）類口服抗病毒藥物[1-2]。 該文結合該院2015 年1 月—2018 年1 月60 例慢性乙型肝炎患者，針對兩種新型的口服抗病毒藥恩替卡韋與替諾福韋酯的抗病毒療效展開研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入該院收治的慢性乙型肝炎患者60 例，分組方法以“電腦隨機匹配”為主，分觀察組（30 例）、對照組（30例）。 觀察組年齡均值（54.52±5.06）歲；病程均值（3.52±1.14） 年； 體重均值 （62.52±5.99）kg。 對照組年齡均值（54.49±5.01）歲；病程均值為（3.51±1.11）年；體重均值為（62.47±5.91）kg。 兩組基本資料差異無統計學意義（P＞0.05）。研究方案經當地醫療倫理組批準。

診斷標準：均符合我國2005 年12 月發布的《慢性乙型肝炎防治指南》[3]中對“慢性乙型肝炎”的診斷標準。

納入標準：①≥18 周歲以上；②可正常溝通、交流；③開展研究前未進行相關治療者。

排除標準：①妊娠、哺乳女性；②合并肝病及其他病毒感染者；③存在認知、聽語、心理障礙者；④合并心衰以及惡性腫瘤者。

1.2 方法

1.2.1 對照組予以恩替卡韋分散片（國藥準字：H20140037，規格：0.5 mg×7 片/板×2 板/盒）， 口服，0.5 mg/次，1 次/d，連續治療6 個月。

1.2.2 觀察組 予以替諾福韋酯片 （國藥準字H20173185；規格：0.3 g×30 片），口服，300 mg/次，1 次/d，連續治療6個月。

1.3 觀察指標

統計所有研究對象治療后24 周的HBeAg 轉陰率、ALT 復常率、HBV-DNA 轉陰率。

1.4 統計方法

應用SPSS 26.0 統計學軟件進行數據分析，計數資料用[n(%)]表示，組間比較行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組HBeAg 轉陰率、ALT 復常率、HBV-DNA 轉陰率對比

治療后觀察組HBeAg 轉陰率、ALT 復常率、HBV-D NA 轉陰率分別為（10%、100%、100%），對照組分別為（10%、96.67%、93.33%）,差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

3 討論

乙型病毒性肝炎能夠通過多種途徑傳播， 現已明確的傳播途徑有母嬰、性、體液等3 種途徑。 臨床上根據乙肝病毒(HBV）的陽性檢出率明確是否罹患乙型病毒性肝炎。 我國作為這類疾病的高發地區， 總人口中HBV 的感染率已經達到近58.2%， 這對人均健康造成的威脅較大。在此基礎上， 國內多數群體對乙型病毒性肝炎的認識不夠，這包括疾病表現類型，疾病造成的危害，疾病的預防等。 慢性乙肝的長期發展能夠引發嚴重的肝臟損害，最常見的是肝硬化。 肝硬化又能夠引起較多的疾病類型，首先是離肝臟最近的脾臟， 一旦發病則容易誘發脾腫大或脾萎縮。 為了明確疾病，臨床一般會針對血清標志物進行檢查，主要從（HBsAg、HBeAg、HBeAb）3 項開始，與此同時要觀察HBVDNA 的陽性檢測結果，通常HBVDNA 顯陽性時即可確診。 為了降低這種疾病造成的損害，應積極結合有效的治療措施展開干預。

當前臨床對于慢性乙型肝炎的治療主要以抗病毒為主，通過口服核苷酸藥物，抑制血清中HBV-DNA 水平，一定程度上延緩了肝硬化、肝炎、肝癌的發展，現已被廣泛應用于臨床。 較先使用的核苷（酸）類抗病毒藥物拉夫米定、阿德福韋酯，隨著用藥時間的延長，耐藥性、不良反應逐漸顯現， 拉夫米定耐藥率較高， 阿德福韋酯腎毒性較大，引起低磷、低鈣血癥，從而導致骨痹、骨質疏松癥的不良反應不在少數。 恩替卡韋和替諾福韋酯是繼拉夫米定、阿德福韋酯之后，抗病毒作用更強、耐藥性更低的抗病毒藥物[4-5]。 拉夫米定（LAM）治療乙型肝炎時具有較高的選擇性能夠針對乙肝病毒起到較高的拮抗作用， 其次對病毒的選擇性較強。 開始使用時能夠產生較好的臨床療效。但LAM 同樣具有一定的缺陷， 本身能夠誘發較高的耐藥性，耐藥屏障低，不合理用藥的情況下非常容易產生耐藥菌株，導致后期治療無效，情況嚴重時還能夠造成藥物感染， 加重病情。 積極調整用藥方案能夠有效提高耐藥屏障。 恩替卡韋以及替諾福韋酯的上市時間較晚，被批準上市之前， 關于乙型病毒肝炎的治療多集中于核苷酸類藥物的使用。 但需要相應的調整劑量并作出代替方案，通過調整降低耐藥事件的發生。 關于該次研究提到的恩替卡韋以及替諾福韋， 兩種藥物均具有較高的耐藥屏障，在LAM 出現不良反應并被指出存在使用安全隱患后， 這兩類藥物成為市場批準的主要抗病毒藥物。 由于兩種藥物的治療性質以及藥理作用，藥動學等均存在差異，聯合使用后針對性不同，療效也相對全面。 其中恩替卡韋在我國醫療市場使用頻率相對較高，禁忌證少，適用范圍較廣并且安全性較高，結合較多的臨床用藥經驗證明，恩替卡韋屬于鳥嘌呤核苷酸藥物， 當中的有效成分能夠有效抑制HBV 病毒多聚酶。 此外，藥物進入人體后半衰期較長，針對多聚酶有較高的選擇性和活性。 結合以往較多的科學實驗證明后，恩替卡韋的大量使用對小鼠有一定的影響，能造成輸精管退行性改變，此外能夠影響胚胎的骨質量。但作用于大型動物后， 過量實驗尚未發現嚴重的不良后果，但為了降低使用的風險事件，具體用藥時應嚴格按照說明書執行。

表1 HBeAg 轉陰率兩組對比[n（%）]Table 1 Comparison of HBeAg conversion rate[n(%)]

該研究示： 兩組HBeAg 轉陰率、ALT 復常率、HBVDNA 轉陰率相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。 現對恩替卡韋以及替諾福韋的藥理機制做出如下分析： ①恩替卡韋是鳥嘌呤核苷類似物，可有效抑制乙肝病毒多聚酶，通過磷酸化，可成為具有活性的三磷酸鹽，在細胞中的半衰期約15 h，通過競爭HBV 多聚酶天然底物三磷酸脫氧鳥嘌呤核苷，發揮良好的抗病毒效果，且具有高耐藥基因屏障雙重保護作用，現已被臨床用于乙肝抗病毒治療中，具有低耐藥性、抑制乙肝病毒強、起效快等一系列優點，其次恩替卡韋可有效降低乙肝病病毒-DNA 滴度，改善肝功能，避免肝臟纖維化或者發生炎癥、壞死等[6]。 替諾福韋是一種新型的核苷酸類逆轉錄酶抑制劑，抗病毒作用顯著，現已被用于各種病毒感染性疾病的治療中， 具有較強的水溶性，幾乎不經過胃腸道的吸收，進行酯化、成鹽，可被迅速吸收并降解呈具有活性的替諾福韋，一般在用藥1～2 h即可達到血藥峰值，并且一般不會與其他藥物產生反應。替諾福韋與食物同服時，生物利用度在40%左右，半衰期在10 h 左右，因此一般一天給藥1 次即可，主要經過主動小管轉運系統以及腎小球濾過排泄， 將近80%以原形從尿液中排出[6]。

需要懷孕的時候，用替諾福韋[7]。 平時維持治療用恩替卡韋。 有腎臟基礎疾病或者同時合并高血壓、糖尿病的乙肝患者，盡量首選恩替卡韋。 既往拉米夫定或者替比夫定耐藥的患者，應該首選替諾福韋。 使用激素或者化療藥物等，擔心恩替卡韋耐藥，可以短時間換用替諾福韋，激素或化療藥物不用時，可以換回恩替卡韋。

結合李國濤等[8]的研究報告中，治療48 周后HBeAg轉陰率為3/10（30%）、ALT 復常率22/30（73.3%）、與該組研究單用替諾福韋酯以及單用替諾福韋后HBeAg 轉陰率分別為3/30(10%）、3/30(10%），ALT 復常率30/30(100%)、29/30（96.67%）相對照，轉陰率以及復常率存在等比性，整體基線與該文2.1 中得出的結論相對照差異無統計學意義（P＞0.05）。這說明兩者抗病毒療效均滿足對慢性乙型肝炎的治療是可行有效的，且兩者的療效是相當的，臨床應根據具體情況選用這兩種藥物，有腎臟基礎疾病的患者，盡量首選恩替卡韋[9]。

綜上所述， 慢性乙型肝炎患者采納單用替諾福韋酯與單用恩替卡韋治療， 均可有效改善患者肝功能， 提高HBeAg、HBV-DNA 轉陰率，且毒副作用較輕，安全有效，臨床值得信賴并進一步推廣。