益腎祛痰湯治療痰瘀互結型青春期多囊卵巢綜合征的臨床研究

陳京京，陳瑩瑩，裴麗，李響，張多加

(1.黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江 哈爾濱 150040)

多囊卵巢綜合征(Polycystic ovary syndrome，PCOS)是育齡期婦女最常見的內分泌疾病之一，全球PCOS的發病率在5%～10%[1]之間。據最新研究表明,我國PCOS的發病率約為5.6%[2]，占各類不孕癥30%～40%[3]。然而PCOS除了嚴重影響女性正常生育功能之外，還可破壞患者內環境穩態，造成患者內分泌紊亂、性激素水平異常、血脂及糖代謝異常、肥胖等多種并發癥，嚴重危害患者的身心健康。

PCOS往往于青春期起病，由于青春期女性泡膜細胞過度增生，體內雄激素水平過高，造成患者出現月經紊亂、排卵障礙、卵巢多囊樣改變、性激素水平異常、痤瘡、多毛、肥胖以及黑棘皮等多種臨床癥狀。PCOS病因復雜，與生活環境、飲食習慣等多種因素均密切相關，因此目前尚無針對PCOS的理想藥物，除了調整生活方式之外，僅有調整月經周期、降低患者雄激素水平等對癥治療。治療手段的局限使很多患者并不能達到長期緩解或治的目的，因此，尋找一個安全有效的治療方案一直是該領域的研究熱點。

中醫學中并無PCOS相關記載，但是根據患者的臨床表現與病機特點，現代醫家將其歸屬為“月經后期”“月經量少”“閉經”“崩漏”“不孕”“癥瘕”等證。女子的“經帶胎產”與腎氣、天癸、沖任等密切相關，因此中醫學認為PCOS不能簡單的看作是排卵障礙，而是與肝、脾、腎、沖任、胞宮功能異常以及氣滯、痰濕、瘀血等病理產物在體內蓄積密切相關的一類疾病。腎中所藏的先天之精不足，命門火衰，沖任失養；情志不調，煩躁焦慮，肝氣郁結，疏泄失常，氣血不和，沖任不能相滋；飲食不節，作息失常，脾虛精虧，五臟失養，沖任氣血不足；以及氣滯、痰濕、瘀血等病理產物蓄積，沖任氣血不暢等原因共同導致了PCOS患者沖任功能障礙。尤其是對青春期PCOS患者而言，先天腎精不足，后天脾虛失養，肝氣疏泄失常以及痰濁瘀血等病理產物共同導致了患者沖任功能障礙，最終引發PCOS。

益腎祛痰湯具有補益脾腎、疏肝解郁、行氣化痰、活血通經的功效，針對痰瘀互結型青春期PCOS患者“脾腎兩虛、痰濁瘀血內停、沖任氣血不足”的病機關鍵,可以有效補益患者先后天不足，溫通經絡，行氣化痰，調補沖任，理血調經，不僅可以很大程度上改善患者月經不規律的癥狀，還能有效緩解多毛、痤瘡以及黑棘皮等癥狀。本研究深入分析了益腎祛痰湯聯合達英-35以及單用達英-35治療青春期痰瘀互結型PCOS患者的臨床療效。達英-35可以在一定程度上緩解患者高雄激素血癥，但是其對多毛、痤瘡等癥狀的療效欠佳。而益腎祛痰湯聯合達英-35不僅可以有效調整患者性激素水平異常，還可以有效緩解患者痤瘡等癥狀，其臨床療效優于單獨使用達英-35。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2018年6月—2019年1月就診于黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院婦一科門診的青春期PCOS患者共計50例，利用隨機數字表將患者分成治療組與對照組，每組各25例。研究結束時共計收集到有效病例41例，其中治療組21例，對照組20例，兩組患者在年齡、BMI以及病程上的差異不具有統計學意義(P>0.05),具有可比性，詳見表1。

組別例數年齡病程(月)BMI體型(例)肥胖前期Ⅰ度肥胖Ⅱ度肥胖Ⅲ度肥胖治療組2118.86±2.3920.48±8.0431.67±4.9654111對照組2019.25±2.6521.90±10.3232.70±4.3524122t/χ2值t=-0.498t=-0.494t=-0.707χ2=1.639P值0.6210.6240.4840.651

1.2 診斷標準

參考2003年荷蘭鹿特丹專家會議標準[4-5]。1)稀發排卵和/或無排卵；2)高雄激素血癥及對應的臨床表現；3)卵巢多囊樣改變: 超聲示一側或兩側卵巢內直徑為 2～9 mm；卵泡≥12個和/或卵巢的體積≥10 cm2。符合上述3項中的任何2項，并排除其他雄激素升高相關疾病即可診斷為PCOS。

痰瘀互結型PCOS中醫診斷標準參考中醫臨床研究基地單病種PCOS診療方案和臨床路徑擬定[6]。主證：經行后期甚至閉經，形體肥胖，量少或多；次證：精神疲倦，腰膝酸軟，胸悶泛惡，帶下量多，經行不暢或滲漏不止，經色紫暗或有血塊，經前少腹疼痛拒按，舌暗有瘀斑苔白膩，脈弦澀或沉滑。具備全部主證且次證中的3項及以上就可診斷為痰瘀互結型PCOS。

1.3 納入標準

1)符合PCOS的診斷標準與痰瘀互結型中醫辨證標準；2)年齡在16～23歲之間的女患者；3)BMI≥24；4)患者及家屬簽署知情同意書。

1.4 排除標準

1)孕激素撤退試驗陰性者；2)進入本試驗前3個月用過可能影響療效的激素類藥物者；3)合并I型糖尿病、生殖道畸形、先天性性腺發育不全、輸卵管不通等器質性病患者；4)對試驗藥物過敏或有禁忌癥以及正在參與其他臨床研究者。

1.5 治療方法

常規治療[7]：生活飲食方式的控制是目前公認的PCOS一線治療方案，本研究中患者被要求調整其不良生活方式，進食低碳水化合物飲食、高纖維飲食、高多不飽和脂肪酸飲食以及低鹽飲食。每日適當運動，戒煙酒，減少咖啡攝入，規律起居。減少課業負擔，疏導心理壓力。

對照組：對照組患者在自然月經或地屈孕酮撤退性出血第5天開始每日定時服用達英-35(拜耳醫藥保健有限公司，進口藥品注冊標準：JX20040148)1片，連服21天后停藥，待月經來潮后第5天開始下一個周期服藥。連續治療3個月。治療組患者在對照組的基礎上服用益腎祛痰湯，每日1劑，150 mL/次，1日2次，飯后20 min溫服，連續治療3個月。組方：熟地黃20 g，當歸15 g，黨參20 g，山茱萸20 g，巴戟天10 g，補骨脂10 g，仙茅10 g，淫羊藿15 g，陳皮10 g，姜半夏10 g，蒲黃15 g，五靈脂10 g，乳香10 g，沒藥10 g，小茴香10 g，延胡索15 g，蒼術10 g，川芎15 g，炙甘草5 g。

1.6 評價指標

在治療前與治療結束后評估兩組患者痤瘡、多毛、以及中醫證候評分情況。采集患者靜脈血評估患者性激素(T、LH、FSH、LH/FSH)水平，利用腹部超聲計算患者平均卵巢體積以及竇卵泡數目(AFC)，評價單純使用達英-35以及聯合益腎祛痰湯治療青春期痰瘀互結型PCOS 患者的臨床療效。

1.7 臨床療效判定標準

本研究采用尼莫地平法計算患者臨床癥狀改善程度。臨床控制：患者經治療后月經恢復正常，性激素水平恢復正常，臨床癥狀改善程度≥90%；顯效：患者治療后月經基本正常，性激素基本正常，90%>臨床癥狀改善程度≥70%；有效：患者治療后月經較之前明顯改善，性激素水平略有恢復，70%>臨床癥狀改善程度≥30%；無效：患者治療后月經與性激素水平無明顯變化，臨床癥狀改善程度<30%。

1.8 統計學處理

2 結果

2.1 性激素水平變化

治療結束后兩組患者性激素水平均有顯著改善，患者T、LH、LH/FSH水平均較治療前顯著下降(P<0.05)，而促卵泡生成素水平并無明顯變化(P>0.05)。并且治療組患者T、LH、LH/FSH的改善程度顯著優于對照組，差異具有顯著統計學意義(P<0.05)，詳見表2。

組別治療前治療后T(nmol/L)LH(mIU/mL)FSH(mIU/mL)LH/FSHT(nmol/L)LH(mIU/mL)FSH(mIU/mL)LH/FSH治療組2.03±0.3815.81±2.205.61±0.522.82±0.261.16±0.14*6.89±1.27*5.59±0.721.23±0.09*對照組2.02±0.4016.13±2.395.51±0.552.92±0.221.72±0.28*9.16±1.94*5.56±0.651.64±0.29*t值0.064-0.4470.59-1.351-8.064-4.4470.144-6.068P值0.9490.6580.5590.185<0.05<0.050.886<0.05

注：與本組治療前相比，*P<0.05

2.2 患者臨床癥狀變化

治療結束后兩組患者的痤瘡評分、多毛評分以及中醫證候積分均較治療前有一定程度的降低。與治療前相比治療組患者的痤瘡評分與中醫證候評分均顯著降低(P<0.05)，對照組患者僅在中醫證候評分上有顯著改善(P<0.05)，且兩組患者在多毛評分方面的差異不具有統計學意義(P>0.05)。治療后治療組患者在痤瘡評分與中醫證候評分優于對照組，具有統計學意義(P<0.05)，詳見表3。

組別治療前治療后痤瘡多毛中醫證候痤瘡多毛中醫證候治療組2.52±0.755.33±1.6813.52±2.791.29±0.46*4.76±1.414.48±2.46*對照組2.35±1.045.75±1.6514.30±3.052.10±0.315.45±1.477.15±3.23*t值0.616-0.800-1.530-6.662-0.852-2.989P值0.5410.4290.134<0.050.3990.005

注：與本組治療前相比，*P<0.05

2.3 平均卵巢體積與AFC變化

治療結束時兩組患者經腹部超聲測量平均卵巢體積和AFC計數均較治療前顯著改善(P<0.05)，并且治療組患者平均卵巢體積與竇卵泡計數的改善程度顯著優于對照組，其差異具有統計學意義(P<0.05)，詳見表4。

表4 兩組患者平均卵巢體積與AFC變化情況比較

注：與本組治療前相比，*P<0.05

2.4 臨床療效比較

經過3個月的相應治療，治療組患者中19例有不同程度的改善，有效率達90.48%；對照組中14例有不同程度改善，有效率為70%，治療組療效顯著優于對照組(P<0.05)，詳見表5。

表5 兩組患者臨床療效比較(例)

注：與對照組相比，*P<0.05

3 討論

PCOS是育齡期婦女最常見的內分泌-代謝性疾病之一，該病多始發于青春期，并與患者生活飲食習慣有密切聯系。研究表明，體型偏胖的青春期女性PCOS發病率遠高于同齡BMI正常的女性，在中國大約有5.74%青春期女性患有PCOS，其中大部分患者BMI超過正常上限[8-10]。PCOS除了導致女性月經不規律、月經稀發以及閉經之外，還可導致女性出現高雄激素血癥、多毛、痤瘡、肥胖、黑棘皮等臨床表現，遠期更可能增加患2型糖尿病、心血管疾病、子宮內膜癌的風險。因此，有效控制PCOS病情進展，恢復正常的性激素水平，不僅對調整患者月經情況，增加受孕幾率有重要意義之外，還可降低患者遠期罹患各種代謝性疾病與心血管疾病風險[11-12]。

盡管已有許多研究深入探討了PCOS的發病機制，目前仍舊無法確定PCOS的具體病因，也尚無針對PCOS的治療藥物。近年來，中醫藥在治療PCOS方面多成分、多靶點起效的作用特點逐漸受到眾多專家學者的認可，人們認識到“整體觀念”與“辨證論治”的治療思路對發病機制錯綜復雜的PCOS具有獨特的干預優勢。相比于西醫降低雄激素、誘發排卵等對癥治療方案，中醫藥治療更加安全可靠，倍受PCOS患者的青睞[13]。

盡管傳統中醫典籍中并無PCOS的相關記載，但是現代醫家根據患者的臨床表現與PCOS的進展規律，將其歸入“月經后期”“月經量少”“閉經”“崩漏”“不孕”“癥瘕”等證。《素問》云:“女子七歲，腎氣盛，……，二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子”。因此，女性的“經帶胎產”與腎氣、天癸、沖任均有密切聯系。腎氣、天癸、沖任督帶、胞宮的功能異常，與氣滯、痰濕、瘀血等病理產物的蓄積均可能導致患者“腎氣-天癸-沖任-胞宮”功能異常，最終導致PCOS。同時《內經》也明確指出不同年齡段女性的生理特點具有明顯差異，隨著年齡的增長，女性的腎氣、天癸與氣血經歷了逐漸充盈而后又逐漸衰退的動態變化過程。尤其是對青春期PCOS患者而言，其獨特的生理狀態與生活環境使其臨床表現與病機特點和普通PCOS患者大不相同。

青春期PCOS患者往往腎氣稚弱，先天腎精不足，精虧血少，同時又伴飲食不節，勞倦過度，脾氣虧虛，無法攝納水谷精微。患者先天之精不能充養后天，后天之精不能補益先天，氣血化生之源不足，沖任空虛，血海不能按時滿盈。此外，青春期PCOS患者往往形體肥胖，痰濕內盛，易阻滯沖任；患者情志失調，憂愁思慮，也會導致肝氣郁結而不達，氣行不暢則血行瘀滯，瘀阻沖任則可見胞脈不通，月事不得下行。因此，青春期PCOS不能單純的看作是排卵障礙，而是一種與肝、脾、腎、沖任、胞宮功能異常以及氣滯、痰濕、瘀血等病理產物在體內蓄積密切相關疾病。因此在治療青春期PCOS時不能只補益脾腎之虛，也不能單祛痰濁瘀血等病理產物，而是應以“扶正祛邪”為其基本治則，將“補益先后天之虛”“行氣疏肝”“化痰解郁”“活血化瘀”有機組合起來。

本研究以青春期痰瘀互結型PCOS患者為觀察對象，深入分析益腎祛痰湯聯合達英-35以及單獨應用達英-35的臨床療效。筆者發現單獨應用達英-35或聯合益腎祛痰湯均可有效改善患者性激素水平與排卵功能，一定程度上緩解患者高雄激素血癥，減小患者卵巢體積與竇卵泡數量，但益腎祛痰湯聯合達英-35可以有效緩解患者痤瘡等臨床癥狀，顯著降低患者痤瘡評分與中醫證候評分(P<0.05)。說明益腎祛痰湯聯合達英-35不僅可以有效改善青春期痰瘀互結型PCOS患者月經情況，對患者生殖系統外癥狀同樣有很好的療效，其療效遠優于單純使用達英-35。

益腎祛痰湯是由《太平惠民和劑局方》的“四物湯”與《古今名方》的“二仙湯”演化而來的臨床經驗方劑。現有的臨床研究數據表明，益腎祛痰湯具有補益脾腎、祛痰化濁、滋養氣血、調理沖任的功效，對PCOS以及卵巢早衰等疾病具有很好的治療作用[14-18]。方中熟地黃、山茱萸、巴戟天、補骨脂、仙茅、淫羊藿補益先天之精，黨參益氣健脾，諸藥合用可補益患者先后天之虛。方中陳皮、半夏、蒼術，燥濕化痰、醒脾健胃;蒲黃、五靈脂、乳香、沒藥、當歸、川芎，補血活血、化瘀通經;小茴香、延胡索，行氣疏肝、溫通經絡，有助于祛除痰瘀互結之邪;用甘草調和諸藥。諸藥相合使益腎祛痰湯具有“補益脾腎、疏肝解郁、行氣化痰、活血通經”之效，有效針對青春期痰瘀互結型PCOS患者“脾腎兩虛、痰濁瘀血內停、沖任氣血不足”的病機關鍵，不僅可以補益脾腎、溫通經絡、行氣化痰、調補沖任、理血調經，還可以很大程度上改善患者月經不規律的癥狀，有效緩解多毛、痤瘡以及黑棘皮等癥狀。

總體來說，青春期PCOS患者不同于育齡期PCOS患者，她們所處的生長發育階段與生活環境決定了她們獨特的病機特點與臨床表現[13,19]。在治療青春期PCOS患者時應兼顧患者先后天不足與氣滯、痰濁、血瘀等病理產物蓄積兩方面，單純祛邪恐更傷脾腎，單純補益有恐助濕生痰。因此筆者使用益腎祛痰湯聯合達英-35治療青春期痰瘀互結型PCOS患者，扶正祛邪、補益脾腎的同時兼顧行氣化痰、活血通經，具有較好的臨床療效。但是筆者同樣意識到青春期PCOS患者病機錯綜復雜，以“脾腎兩虛、痰瘀互結”為主的患者僅是一小部分，如何更加安全有效的治療青春期PCOS仍有待于更多的臨床與實驗研究。