通竅化栓湯聯合康復推拿對腦梗死患者神經功能恢復情況、ET-1和NO水平的影響

張紅利，張智芳，白金娟，許長峰，馬紅葉

(鄭州人民醫院,河南 鄭州 450003)

腦梗死是發病率、致殘率和病死率均較高的神經內科疾病，常常并發偏癱從而導致活動能力下降。目前腦梗死暫無特異性療法，臨床多以西醫常規對癥治療及康復訓練為主[1]。如何促進其神經功能恢復，提高臨床療效是當下臨床學者的研究熱點之一。腦梗死屬中醫中風病范疇，主要是痰瘀停滯于血脈，致使津液不能上達腦脈所致[2]。通竅化栓湯是由大血藤、絡石藤、螞蝗等六味藥組成的苗藥，可祛風化痰通絡、舒經活血散瘀。蔡金等[3]研究指出其可通過改善血管內皮功能而改善腦梗死患者神經功能缺損程度，但缺乏大量臨床研究報道加以證實?；诖?，本研究旨在探究通竅化栓湯治療腦梗死的臨床療效，并為其臨床治療提供新的依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月—2019年6月在我院神經內科就診的腦梗死患者，共80例，所有患者均對本研究知情同意，采用隨機單盲陽性藥物對照試驗法將其分為對照組(40例)和觀察組(40例)。對照組男性患者21例，女性患者19例；梗死部位：基底核區12例，丘腦17例，側腦室體旁8例，其他3例；年齡(60.23±5.23)歲；病程(30.41±3.56)h。觀察組男性患者23例，女性患者17例；梗死部位：基底核區11例，丘腦19例，側腦室體旁8例，其他2例；年齡(61.16±5.79)歲；病程(31.57±3.88)h。兩組性別、梗死部位、年齡、病程等一般資料比較無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷

符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南(2010 版)》[4]中腦梗死的相關診斷，出現腦梗死相關癥狀表現,主要為中樞性面癱及舌癱、偏癱，頭痛眩暈、甚至昏迷，吞咽困難，運動性和(或)感覺性失語，肢體無力、大小便失禁等，急性起病，出現局灶性神經缺損癥狀，且持續24 h以上，并經CT、MRI等檢查確診。

1.2.2 中醫診斷

符合《中風病中醫診斷與療效評定標準》[5]中氣虛血瘀證的相關診斷，主證為言語謇澀或不語、口舌歪斜、肢體活動不利或半身不遂伴感覺障礙、神識昏蒙、共濟失調；次證為飲水嗆咳、氣短乏力、色白、自汗、神昏、舌苔白膩或有齒、舌質暗、脈弦滑；具備主證2個或主證1個、次證2個，即可確診。

1.3 納入標準

1)所有患者均符合腦梗死的中、西醫診斷標準；2)發病后72 h以內就診；3)文化程度均在小學以上，無嚴重失語或交流困難；4)頭顱CT或MRI檢查無顱內出血者。

1.4 排除標準

1)伴有顱內感染、顱內腫瘤等其他腦部疾病者；2)腦卒中病史且遺留嚴重后遺癥狀者；3)對研究所用療法不耐受者；4)入院前1個月內接受過抗凝、溶栓治療及入院行手術治療者；5)伴嚴重的神經系統、免疫系統、內分泌系統疾病、血液系統疾病者。

1.5 治療方法

兩組入院后完善各項檢查，并予以抗血小板聚集(阿司匹林腸溶片)，低脂低鹽飲食、改善腦循環(神經節苷脂鈉)，降顱內壓(馬來酸依那普利片)，維持水電解質平衡、抗炎治療(頭孢拉定膠囊)等常規對癥治療。

對照組待病情穩定后予以康復推拿治療，具體步驟與方法為：1)上肢推拿：患者取仰臥位，用手掌慢慢揉患者上臂(從內外側到前臂)，再采用滾法交替推拿，隨后用拇指對曲池、尺澤、手三里三穴行按摩推拿；2)頭面部推拿：患者取坐位，按揉印堂、太陽、睛明穴等，用掃散法按揉角孫穴(按摩20～30次左右)；3)背部推拿：患者取俯臥位，由上自下按摩脊柱兩側(天宗、膽俞、肝俞等穴，按摩 3 次)；4)下肢推拿：患者取側臥位，由臀部、大腿到小腿外側用滾法按摩(注意按摩陽陵泉和風市穴)，主要是膝關節和髖關節，對下肢肌肉用搓法按摩，捻揉腳趾，并進行被動活動。同時，協助患者進行體位變換，關節活動鍛煉等，肩關節行外展、內旋、收縮運動，多做伸展運動；嚴密監測患者各項生命體征，穩定后可協助其行站立訓練、步行訓練等，多活動膝關節和髖關節，注意鍛煉時間以患者承受范圍內為宜，康復推拿1次/d。

觀察組則在對照組基礎上加用通竅化栓湯，組方:大血藤30 g，絡石藤、見血飛、金毛狗脊、血當歸各15 g，螞蝗、威靈仙各10 g，藥物加水煎煮,口服，1劑/d，3次/d。兩組均連續治療28 d。

1.6 觀察指標

1.6.1 血清因子

分別于治療前后采集兩組晨起空腹靜脈血，離心處理后(3 000 r/min，15 min)，分離血清，采用酶聯免疫吸附法檢測其血清同型半胱氨酸(Hcy)、內皮素1(ET-1)、一氧化氮(NO)、高敏C反應蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)及白細胞介素8(IL-8)水平，試劑盒由南寧藍光生物技術有限公司提供。

1.6.2 NIHSS評分及中醫證候積分

分別于治療前后采用NIHSS評分和中醫證候積分評估兩組神經缺損程度及中醫證候變化，其中NIHSS評分總分42分，分數越高，神經缺損程度越大。中醫證候積分按《中風病中醫診斷與療效評定標準》對主證、兼癥、舌象、脈象等評分，根據無明顯癥狀、稍明顯、明顯、非常明顯依次記為0、2、4、6分， 總分24分，分數越高，中醫證候越嚴重。

1.7 臨床療效判定標準

根據《中風病中醫診斷與療效評定標準》對兩組治療后的療效進行評估?；救翰堅u級為0級，NIHSS評分較治療前降低≥90%以上；顯效：病殘評級在1～3級，NIHSS 評分較治療前降低≥45%，<90%；有效：病殘評級3級，NIHSS 評分降低≥16%，<45%；無效：病殘評級3級，NIHSS評分降低<16%以下或增加。

總有效率=(基本痊愈+顯效+有效)病例/總病例×100%

1.8 統計學方法

2 結果

2.1 兩組治療前后血清Hcy、ET-1和NO水平比較

治療后，兩組血清Hcy和ET-1水平均較治療前顯著降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)；兩組NO水平顯著升高，且觀察組高于對照組(P<0.05)，見表1。

組別例數Hcy(μmol/L)ET-1(ng/L)NO(μmol/L)治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組4023.51±3.8415.38±3.25*72.64±7.3948.51±5.14*40.19±3.6367.25±6.84*對照組4024.87±4.1919.65±3.63*74.05±8.7261.73±6.55*39.27±4.2658.04±5.75*t值1.5135.5430.78010.0421.0406.519P值0.134<0.0010.438<0.0010.302<0.001

注：與本組治療前比較，*P<0.05

2.2 兩組治療前后炎血清癥因子水平比較

治療后，兩組血清hs-CRP、TNF-α、IL-8水平均較治療前顯著降低，且觀察組均顯著低于對照組(P<0.05)，見表2。

組別例數hs-CRP(mg/L)TNF-α(ng/L)IL-8(ng/L)治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組4016.84±2.637.57±1.95*85.37±8.0461.93±4.72*39.25±5.6515.74±3.57*對照組4016.15±2.8211.03±2.37*84.06±7.6167.08±6.58*41.37±6.5221.19±4.83*t值1.1327.1300.7484.0221.5545.739P值0.261<0.0010.456<0.0010.124<0.001

注：與本組治療前比較,*P<0.05

2.3 兩組治療前后NIHSS評分及中醫證候積分變化情況比較

治療后，兩組NIHSS評分以及中醫證候積分均較治療前顯著降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后NIHSS評分及中醫證候積分變化分)

注：與本組治療前比較,*P<0.05

2.4 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率為90%，顯著高于對照組的72.25%(P<0.05)，見表4。

表4 兩組臨床療效比較[例(%)]

3 討論

腦梗死起病隱匿，嚴重影響中樞神經系統運動和感覺功能。西醫抗血小板聚集、改善腦循環、降顱內壓等常規對癥治療雖然可在一定程度上改善患者臨床癥狀，但無法達到根治目的[6-7]。腦梗死屬“中風”“偏枯”范疇，患者多因勞逸過度，以致內傷積聚，使得機體正氣虛弱、臟腑陰陽失調，致血運不暢，血瘀導致經脈失養，蒙蔽神竅，神智亦失津血之養，是為 “中風”之癥[8]?！督饏T要略》載：氣血阻塞久矣，則筋肉失其養，進而使得肢節痿軟廢用[9]?？祻屯颇靡袁F代解剖學、醫學理論、生物力學等為理論指導，可疏經通督，調節臟腑及周身經氣，活動筋骨，不僅可改善血瘀，還可改善肌肉耐力和活動的精確性，促使肌力恢復，進而發揮治療效果[10]。通竅化栓湯則可通過調節氣血、通暢經絡而改善循環系統，彈性避讓和維持正常神經傳導功能，實現提高肢體活動能力、改善神經功能的作用。

血管病變在腦梗死發生發展中具有重要作用，趙彥坡[11]指出，腦梗死患者Hcy在可異常升高，并影響血管內皮功能，致NO 降低而 ET-1升高，誘發脂質過氧化反應而激活炎癥反應系統，加重神經功能損傷。本研究結果顯示，治療后，兩組Hcy、ET-1 hs-CRP、TNF-α、IL-8水平均較治療前降低，且觀察組低于對照組；兩組NO水平顯著升高，且觀察組高于對照組。仲秀艷等[12]研究亦指出，通竅化栓湯可降低腦損傷大鼠腦組織中 ET、NO水平。因通竅化栓湯中大血藤性平，味苦，可清熱解毒、活血祛風；絡石藤可祛風通絡、涼血消腫；見血飛可通利血脈、活血止痛；血當歸、金毛狗脊可補益肝腎、祛風除濕；螞蝗可破血逐瘀、通血脈；威靈仙可祛風除濕、舒經通絡；全方可促進經絡氣血運行，使得元氣充盛，生髓而填腦海，有效腦梗死患者腦循環[13-15]。此外，現代藥理研究[16]亦證實，通竅化栓湯中絡石藤具有抗炎、鎮痛以及抑制異常免疫等作用。故而，使用通竅化栓湯可有效控制腦梗死患者的局部炎癥反應、減少血管內皮功能損傷，降低炎癥因子及血管內皮功能相關指標水平。

中醫學認為，腦梗死總病機為腦脈閉阻、筋脈不用，是因肝腎虧虛，精、氣、血受損而致瘀，與苗醫“氣弱不行血”“血弱不養筋”不謀而合，故應以活血化瘀為其治療的根本大法[17]。通竅化栓湯取“病痰飲者，以溫藥和之”之理，方中大血藤、見血飛均為屬苗藥 “四大血”之一，二藥合用，具祛風除濕、散瘀通絡、養血活血之功效，可補氣而不滯血，活血而不傷正；血當歸功善清熱涼血通便，金毛狗脊功善補益肝腎，強腰膝、利關節，二者共同，補瀉同施，輔以螞蝗可瀉熱除濕、破血逐瘀以通血脈；絡石藤功善活血通絡、涼血清熱，《要藥分劑》載：“絡石之功，專于舒筋活絡”，主治中風后筋脈拘攣；《海上集驗方》載：“威靈仙，去眾風，通十二經脈”， 威靈仙主治肢體麻木，筋脈拘攣，屈伸不利，與絡石藤共用，一熱一寒，共治筋脈之拘攣；以清瀉同施；諸藥合用可活血散瘀、舒筋活絡、祛風除濕、化痰開竅[18-19]。此外，劉抒雯等[20]研究指出，螞蝗不僅具有良好的抗凝作用，還可促進內皮細胞的增殖遷移和血管形成而產生良好的腦保護作用。通竅化栓湯可有效加快局部腦組織血流速度，促進腦組織細胞功能恢復。

綜上所述，通竅化栓湯聯合康復推拿可控制腦梗死患者的炎癥反應、減少血管內皮功能損傷、改善腦循環，有效改善其神經功能、緩解臨床癥狀，療效顯著，值得推廣。