程序化綜合護理預防老年肝膽外科患者術后譫妄的研究

趙鳳陽，黃葉莉，邱寶安

（解放軍總醫院第六醫學中心，北京 100048）

術后譫妄是老年患者腹部大手術后常見的并發癥。 Miyagawa 等［1］對213 例腹部大手術后老年患者的研究發現，術后譫妄發生率達48%。譫妄的發生影響老年患者術后的恢復，增加ICU 住院時間和花費，及時預防術后譫妄的發生能夠取得較好的臨床效益［2］。 術后譫妄是由患者年齡、營養狀況、術中出血、術后疼痛、睡眠障礙、心理應激、護理質量等多因素綜合導致的［3］。有研究顯示， 護理上予以術后嚴密觀察并及時給予鎮靜、鎮痛、及早下地活動等措施，有助于減少老年患者髖關節術后譫妄的發生［4］。 前期研究發現，圍手術期給予患者光照刺激，可改善其睡眠質量并減少術后譫妄的發生［5］。 本研究進一步觀察護理主導的程序化綜合護理對老年肝膽外科患者術后譫妄的影響。 現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象選擇2017 年5—12 月在解放軍總醫院第六醫學中心肝膽外科治療的老年患者100 例。 納入標準：①年齡65～80 歲；②接受全麻下開腹手術治療，術后入住ICU； ③患者或家屬知曉本研究內容并簽署知情同意書。排除標準：①術前存在精神分裂癥、癲癇、帕金森病、 阿爾茨海默病等嚴重認知障礙和神經退行性疾病； ②術前存在譫妄或服用預防或導致譫妄的藥物；③盲人或嚴重視力障礙；④行急診手術。樣本量的計算中，對照組譫妄發生率參考有關研究取50%，假設本研究可減少術后譫妄的發生率約為60%， 即觀察組發生率約為50%×（1-60%）=20%， 設定檢驗水準α=0.05、 β=0.1，失訪率取0.05%，經計算每組需要樣本46 例，為方便計算，每組取值50 例，共100 例。 患者分組前均由熟知研究方案的研究者對患者和家屬進行相關說明，排除不接受隨機分配方案的患者。將患者按照入院順序進行編號（1～100），再從隨機數字表中依次賦予每個編號1 個隨機數字， 該患者對應的隨機數字為奇數則設為觀察組，偶數則設為對照組，如一組患者數量達到50 例則不再分配，分為觀察組（n=50）、對照組（n=50）。 觀察組患者中，男性24 例，女性26 例；平均年齡為（72.87±5.25）歲；美國麻醉醫師協會分級Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級患者分別為11、29 和10 例，麻醉時間為（4.27 ±1.05） h；手術時間為（3.92 ± 1.01） h；術中出血量中位數為1 000（800～1 500） mL；手術類型包括胃癌根治術7 例、賁門癌根治術6 例、肝部分切除術17 例、胰十二指腸切除術4 例、胰體尾切除術3 例、膽囊膽管癌根治術2 例、腹膜后腫瘤切除術7 例、姑息性手術2例、脾切除術和門靜脈分流術各1 例。 對照組患者中，男性27 例，女性23 例；年齡為（73.31 ± 5.09）歲；美國麻醉醫師協會分級Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級患者分別為7、31 和12例，麻醉時間為（4.16 ± 0.99） h；手術時間為（3.79 ±0.93） h；術中出血量中位數為1 100（800～1 400） mL；手術類型包括胃癌根治術5 例、賁門癌根治術4 例、肝部分切除術16 例、胰十二指腸切除術7 例、膽囊膽管癌根治術3 例、腹膜后腫瘤切除術9 例、姑息性手術3 例、結腸癌根治并肝轉移瘤切除1 例、闌尾腫瘤切除1 例、 右半結腸切除術1 例。 兩組患者在性別、年齡、美國麻醉醫師協會分級、麻醉時間、手術時間、術中出血量、手術類型方面均無統計學差異（P＞0.05）。 本研究經醫院倫理委員會批準（KY2017013）。 對照組1 例患者于術后7 d 內死亡，2 例患者于術后7 d 內出院；觀察組3 例患者于術后7 d 內出院。

1.2 方法

1.2.1 對照組兩組患者圍手術期均采用標準的治療管理方案。 對照組接受包括入院宣教、健康教育、疾病護理、術后引流和傷口護理、功能鍛煉及出院指導等常規護理。

1.2.2 觀察組觀察組在常規護理的基礎上采用程序化綜合護理干預，主要從患者入院確定手術開始，在術前、 術后ICU 和病房治療的各階段， 以護理人員為主導，協調肝膽外科、麻醉科、心理科和神經內科醫師進行綜合護理干預。 通過借鑒以往研究成果［5］，并采用循證的方式檢索相關資料 （包括肝膽外科患者術后譫妄的危險因素、護理角色、目前有效的綜合干預措施），結合實際制訂相關措施。 ①護理人員教育： 在患者入組前，對相關護理人員進行譫妄知識的培訓，包括譫妄的臨床表現、 危險因素和早期診斷， 以教育促進護士知識、技能和態度的轉變［6］。 ②患者教育引導：由責任護士對患者在術前進行教育引導， 指導患者在術前和術后均能及時識別并報告譫妄相關危險因素， 并定時與護士進行溝通，增強患者疾病管理的依從性［7］。 ③患者心理安撫和社會支持： 在心理醫師指導下開展心理護理，以加強患者的社會支持［8］；在患者入院后，首先由護理人員進行基本心理評估和心理需求問詢， 對情緒不穩或心理需求較高、存在嚴重焦慮抑郁情緒者，請求心理醫師給予心理疏導； 護理人員對所有患者進行手術宣教，內容包括術前準備、心理情緒與術后康復的關系、術后積極上報不適和心理需求等；術后，由護理人員和心理醫師每日下午15：00—17：00 進行逐一查房，對出現焦慮、抑郁情緒的患者，由心理醫師對其進行干預；加強患者和家屬的溝通，增加患者與家屬的交流時間，以減少患者的孤獨感，幫助患者排解焦慮情緒。④光照刺激和睡眠環境保護：從術前2 天至術后第5 天，每天7：00—9：00 對患者實施光照刺激， 減少睡眠時間段內噪音、光照等環境刺激，并囑患者養成固定的睡眠習慣， 對睡眠困難者及時請主管醫師和神經內科醫師處理［9］，以改善患者睡眠質量并恢復正常的晝夜節律；光照刺激方法參照前期研究方案［5］，采用美國Uplift Technologies 公司的DL930 光源進行光照，光源從患者側面照射，距離患者為0.5 m、強度為10 000 lux。⑤疼痛管理：主管醫師和麻醉醫師密切配合，根據患者疼痛情況及時調整鎮痛方案、優化疼痛管理；責任護士密切觀察患者的疼痛情況， 于術后1～3 天早晚各評估患者疼痛1 次， 若有特殊情況及時報告主管醫師予以處理；加強患者疼痛知識的宣教，解除患者鎮痛藥物成癮顧慮，鼓勵患者積極反饋鎮痛訴求。以上護理措施除光照刺激外， 均自患者入院決定手術時開始實施至患者出院。

1.2.3 觀察指標

1.2.3.1 主要觀察指標由2 名不參與研究內容實施的護師評估患者術后7 d 內的譫妄的發生率。 于術后第1～7 天早上10：00—12：00、晚上18：00—20：00，評估人員采用ICU 患者意識模糊評估量表（Confusion Assessment Method for the ICU，CAM-ICU）對患者進行譫妄評估。 CAM-ICU 量表是最常用的術后譫妄評估量表，具有很高的敏感度和特異性［10-11］，其包括4 項基本內容： ①精神狀態突然改變或起伏不定； ②注意力散漫；③思維無序；④意識明顯變化。若患者有①和②，并且存在③或④，即診斷為譫妄。 譫妄發生率=譫妄人數/測評人數×100% 。 若患者處于中到深度鎮靜狀態（Richmond 躁動鎮靜量表得分小于3 分），則不進行評估，記錄為鎮靜狀態。

1.2.3.2 次要觀察指標觀察患者譫妄嚴重程度和持續時間。 采用簡化的CAM 量表 （Short Form of Confusion Assessment Method，CAM-S）觀察譫妄的嚴重程度［12］。 該量表已被證明具有很高的心理計量特質和客觀信度，并且與譫妄結局密切相關［12］，其包含的四項條目與CAM-ICU 相同， 每項指標按癥狀嚴重程度分為缺如（0 分）、輕度（1 分）及顯著（2 分）3 個等級。 總分0 分為正常，1 分為輕度譫妄，2 分為中度譫妄，3～7 分為重度譫妄。 譫妄持續時間根據CAM-ICU 量表評定，以d 計。

1.2.3.3 其他觀察指標由評估人員計算ICU 停留和住院時間，以d 計。患者是否轉出ICU 或出院的轉歸決定，由不參與本研究的主治醫師確定。

1.2.4 統計學方法應用SPSS 17.0 統計軟件進行數據分析。計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。符合正態分布且方差齊性的計量資料，以均數 ± 標準差表示，組間比較采用獨立樣本的t 檢驗；不符合正態分布或方差不齊的計量資料，以中位數（M）、四分位間距（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U 秩和檢驗。 以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后譫妄持續時間、ICU 停留和住院時間的比較見表1。

表1 兩組患者術后譫妄持續時間、ICU 停留和住院時間的比較 ［d，M（P25，P75）］

2.2 兩組患者術后譫妄發生率的比較每日觀察患者例數因術后鎮靜和機械通氣（術后1 d）、死亡（對照組術后第2 天死亡1 例）和出院（對照組2 例患者于術后7 d 內出院， 觀察組3 例患者于術后7 d 內出院）而存在差異，結果詳見表2。

2.3 兩組患者術后譫妄嚴重程度的比較見表3。

3 討論

3.1 程序化綜合護理模式能減少老年肝膽外科患者術后譫妄的發生率程序化綜合護理模式是在循證醫學的基礎上，以規范化的護理流程管理為核心，通過評估、診斷、計劃、實施的完整程序，使護理活動更有針對性、更加全面，從而達到促進或恢復患者健康的目的［13］。 本研究針對老年患者腹部大手術后譫妄的相關危險因素，如ICU 護士譫妄知識匱乏、術后疼痛管理不佳、睡眠和晝夜節律紊亂、心理狀態不穩定等分別制訂了相應的程序化綜合護理干預措施， 能使護理措施貼近患者，實現了實時觀察、評估和管理，從而降低了老年肝膽外科患者開腹手術后7 d 內譫妄總的發生率、降低了術后譫妄嚴重程度、 減少了術后譫妄的持續時間（P＜0.05）。 此外，本研究發現程序化綜合護理僅可減少術后1～3 d 的譫妄發生率（P＜0.05），而術后4～7 d 譫妄的發生率雖有下降趨勢但無統計學意義 （P＞0.05），這可能與術后譫妄的發生規律和本研究樣本量較小有關。相關指南指出，術后譫妄主要發生于術后1～3 d，且存在逐日下降的趨勢［14］，與本研究結果相似。

3.2 強化護患譫妄相關培訓有助于降低譫妄的發生率有研究顯示，護理人員對術后譫妄相關知識的缺乏是術后譫妄發生和持續的危險因素［6］。 為此，本研究成立包含護理人員、肝膽外科、麻醉科、心理科和神經內科醫師組成的專業團隊， 對護理人員進行術后譫妄的定義、危險因素、早期診斷和有效預防措施等的教育，并在此基礎上制訂術后譫妄的預防計劃；同時，對患者及其照顧者也進行相關疾病知識的教育。 Tauro等［15］研究發現，多學科教育方式可提高護理人員術后譫妄的識別率，并改善譫妄的綜合護理結局。Chen 等［7］研究指出，對老年腹部手術患者采取加強教育溝通、早期營養支持和功能鍛煉， 可使術后譫妄的發生率下降約56%，與本研究結果相似。 Lundstrom 等［16］研究也發現，加強譫妄知識教育和重新制訂醫護管理計劃，可降低譫妄的嚴重程度、縮短譫妄的持續時間。這些結果提示， 提高護理人員譫妄知識水平有助于降低患者術后譫妄的發生率。

表2 兩組患者術后譫妄發生率的比較 （%）

表3 兩組患者術后譫妄嚴重程度的比較 ［M（P25，P75）］

3.3 老年肝膽外科術后的譫妄需要綜合護理干預有研究顯示， 圍手術期光照刺激可改善肝膽外科患者睡眠質量、降低術后譫妄的發生率［5］。本研究除教育引導外，還針對心理應激、術后睡眠障礙和術后疼痛等危險因素，實施了心理支持、光照干預和個體化疼痛管理等多學科干預措施。霍妍等［17］研究發現，對老年髖關節骨折術后患者實施心理干預、疼痛管理、睡眠管理等針對性綜合護理干預措施， 可使術后譫妄的發生率下降近60%。 Freter 等［4］報道顯示，通過改善睡眠質量、加強鎮痛管理和引流管管理， 可使老年髖關節骨折術后患者譫妄的發生率下降約35%。 這些研究均提示， 針對睡眠、 疼痛和心理應激的多學科綜合護理干預可降低老年患者術后譫妄的發生率， 但相關的神經生物學機制尚需進一步研究驗證。

3.4 程序化綜合護理實施注意事項本研究采用的程序化綜合護理模式，以護理主導、多學科共同協作；注重術前、術后全程干預，以規避和糾正譫妄術前和術后的危險因素；干預方式包括護理人員和患者教育、心理支持、光照刺激和睡眠保護、優化疼痛管理等。本研究采用CAM-S 量表來評價譫妄的嚴重程度，該評分系統簡單、可靠、重復性好、準確性高［12］。Guo 等［6］通過譫妄探測量表評價了包括護理教育、認知護理、環境改善、社會關系支持和改善睡眠的綜合護理措施對早期術后譫妄嚴重程度的影響，結果發現，綜合護理干預可降低術后1 d 內的譫妄探測量表得分，這與本研究結果相似。 但該模式也存在護理協調下的各學科合作、患者和家屬的有效溝通及光照刺激標準化操作等實施難點。特別是光照刺激，需要專用儀器和特定的干預時間點、光照強度和光照持續時間，以達到改善睡眠和促進正常晝夜節律恢復的效果［18］。 同時，該程序化綜合護理模式還需要在護理人員的主導地位、心理支持頻次和針對性、睡眠保護優化（減少噪音、服用藥物）等方面進一步優化。

4 小結

程序化綜合護理可降低老年肝膽外科患者術后譫妄的發生率和譫妄嚴重程度， 減少術后譫妄持續時間和術后ICU 停留時間，具有一定的臨床實用價值。本研究為單中心研究、樣本量較小，今后可進一步擴大樣本量進行多中心研究，以增強研究結果的可信度。