失靈的傳染病自動預警系統

劉建華

已達國際先進標準的“傳染病自動預警系統”，在此次新冠肺炎戰疫中并沒能達到我們預期的效果。

2008年4月，為提高全國各級疾控機構早期發現和識別傳染病暴發與流行的能力，中國疾病預防控制中心（下稱國家疾控中心）在全國啟動了國家傳染病自動預警系統（以下簡稱預警系統）試運行工作。根據國家疾控中心官網的刊文顯示，我國是世界上成功建立傳染病系統并有效服務于傳染病防控工作的少數國家之一，傳染病預警技術研究達到國際先進水平。

然而，本該對保障國民生命健康付予重托的預警系統，在去年12月份暴發的新冠肺炎疫情中，表現乏力。在《小康》記者采訪的眾多專家學者看來，“預警系統完全沒有起到預警作用”。

2020年2月14日，中央全面深化改革委員會第十二次會議中提出“要解決重大公共衛生風險的預警問題，將重大疾病的流行扼殺在初期”，時至今日，新冠肺炎疫情的控制已見成效，但如何提高預警能力，進一步發揮該系統的作用，在哪些方面須進一步完善，是未來必須面對和解決的問題。

層層上報

從中國疾病預防控制中心的官網刊文中可見，目前我國的傳染病預警系統已實現對鼠疫、霍亂、人感染H7N9禽流感、埃博拉出血熱等33種傳染病監測數據自動分析、時空聚集性實時識別、預警信號發送和響應結果實時追蹤等功能。該系統已成為全國各級疾控機構及時發現傳染病暴發疫情的重要工具，標志著我國傳染病預警技術研究達到國際先進水平。我國是世界上成功建立傳染病預警系統并有效服務于傳染病防控工作的少數國家之一，與美國、瑞典、德國、荷蘭等國家的同類預警系統比較，具有更加完整的異常識別、預警信號發送、預警結果響應與報告功能，預警用戶規模最大，預警的靈敏度與及時性更好。

傳染病自動預警系統早在2008年就在全國范圍內上線，各省、市、區、縣醫院在臨床工作中發現傳染病例，填寫傳染病報告卡，提交給各醫院信息管理系統，然后多個醫院的同類型病例數據會再上傳到區、市、省、國家級數據交換平臺，再統一遞交給國家傳染病網絡直報系統，最終將病例信息上傳國家傳染病自動預警系統。

防控傳染病的關鍵策略之一是盡早發現傳染病異常發生或增加的“苗頭”，實現關口前移，而傳染病早期預警技術是實現這種策略的重要手段。在過去10多年中，傳染病預警技術與預警系統的研究在全球已逐步成為熱點領域。

這個系統的優勢很明顯，對于已知傳染病例的，國家可以收到自下向上的數據回饋，進而能及時響應并調配資源進行防治。但面臨未知傳染病例時，如此次新冠肺炎，通過各種信息可以判斷出，在武漢的多家醫院早在去年12月底便有一線醫生發現了這種未確定傳染病，但直至李文亮等8位醫生在同學群發出“預警”，仍然沒有得到主管部門的重視，這個系統的硬傷就暴露出來了。病例數據向上提交時會進行層層審批，這么做是為了確保數據的準確性，避免某個環節人為出錯造成后續連帶性不可挽回的影響，但這樣一來也帶來兩個副作用：太多人工干預和審核機制會大大降低上報效率;同組織的審查問責制度會降低臨床醫生上傳病例的積極性，醫生背上為數據結果負責的壓力之后，對待新型的未知病毒就會異常謹慎小心，生怕一旦出錯會帶來不必要的麻煩和影響，大多數醫生可能會選擇不報或者選擇性樂觀地將其歸類為已有類似病種。

自2019年12月中旬以來，密切接觸者之間已經發生了人際傳播。此外，2020年1月1至11日，共有7位醫務人員感染。第一批專家組是去年12月30日到達武漢的，但因源自醫院一線等各方的信息有限，沒能做出最合理的判斷。以鐘南山為首的第三批專家組進入武漢后，對整個疫情重新做出判斷，抗疫才進入真正的良性軌道。

現在看來，在1月20日對武漢“封城”的重要決策，依然是為時已晚。“根據現有信息，可以認定，武漢市政府應該在2019年12月29日前后已經可以得出‘公共衛生事件即將發生或者發生的可能性增大這一結論。”法學博士于建嶸認為武漢市政府應當在2019年12月29日，不晚于2020年1月4日，根據《中華人民共和國突發事件應對法》向社會發布三級或四級警報，宣布進入預警期。

“或許早幾天時間，疫情的發展也不會如此慘重。”

預警失效

醫生李文亮在他的同學群里發出的“預警”信息，讓這次不明疫情真正走進國人的視野，但很快被有關部門找了“談話”，并上了中央電視臺，得到了“更正”，隨后又淡出了公眾的關注，1月中詢還召開了地方兩會，該搞的慶典還是在搞，該開的會議依時在開。

“我身邊的人也開始一個接一個地倒掉。1月18日，早上8點半，我們倒的第一個醫生，他說‘主任，我中招了，不燒，只做了CT，肺部一大索磨玻璃。不一會兒，隔離病房的一個責任護士也告訴我，她倒了。晚上，我們的護士長也倒了。”武漢某醫院急診科主任艾芬說，大概在1月中下旬，醫院的領導也陸陸續續地病倒了，包括門辦主任、3位副院長。

北京大學經濟學院孫祁祥、岳鴻飛撰文說，此次疫情暴發以后，國家迅速成立了疫情工作領導小組，建立了聯防聯控機制，相關部委、軍隊合力馳援武漢，全國各地快速啟動疫情一級響應機制。應當說，新冠疫情宣布以后，中央及各地風險處理的方式和措施是及時有效的，但整個風險管理全流程中對風險的監測、預警、防范手段的疏漏與不足，特別是公共衛生和疾病防控體系的缺陷與薄弱，導致了疫情暴發初期險象環生。

疫情發生后，中國經濟體制改革研究會副會長、東南大學資深教授、經濟管理學院名譽院長華生帶隊的團隊對疫情進行了全面追蹤，“這次疫情的發生發展說明，SARS之后國家斥巨資建立的傳染病網絡直報系統沒有起到預警作用。同時和SARS一樣，在疫情發生以后相當一段時間，實際情況仍然沒有得到真實的匯報和披露。”華生說，“我們要總結的問題和教訓是，真實的信息為什么沒有及時上傳下達？”

華生說，嚴格來講，直報系統失靈不是在某一個時間段的某一個環節。按照國家衛健委的通報，去年12月上旬已經有患者到醫院就診，12月中旬，多家醫院陸續收到病例，如果預警機制在SARS之后建立得能夠解決問題，那么在12月中旬就已經解決問題了，預防越早，代價越小。但這個精心打造的系統，在這個防疫戰爭中成了二戰中的“馬奇諾防線”——戰爭還沒拉開序幕，防線就失守了。

就在李文亮等8位醫生被宣布警示和訓誡的第二天即12月31日，國家衛健委專家組就已抵達武漢。但國家衛健委專家組也沒有向社會發出足夠的警示。在此期間的1月10日，官方的口徑先是“未發現明確的人傳人證據”，4天后的1月14日，又改成了“不排除有限人傳人”。一直到1月20日，第三批國家高級別專家組進駐之后，鐘南山院士才公開宣布這種疾病呈現了人傳人的特點。

急待改進

2019年12月26日湖北省中西醫結合醫院呼吸內科主任張繼先將4位病人的反常結果匯報給醫院，醫院上報至江漢區疾控部門;12月29日，湖北省中西醫結合醫院開始向省、市、區疾控中心反映情況;湖北省和武漢市衛健委指示武漢市疾控中心、武漢金銀潭醫院和江漢區疾控中心到湖北省中西醫結合醫院開始流行病學調查。12月30日武漢的李文亮、劉文、謝琳卡等醫生通過微信群向同事發出提醒。根據這些信息，及有非典疫情的前例，武漢市政府應該得出“公共衛生事件即將發生或者發生的可能性增大”這一重要結論。

于建嶸說，有關突發事件預警問題，《中華人民共和國突發事件應對法》規定得非常明確。第四十三條規定：“可以預警的自然災害、事故災難或者公共衛生事件即將發生或者發生的可能性增大時，縣級以上地方各級人民政府應當根據有關法律、行政法規和國務院規定的權限和程序，發布相應級別的警報，決定并宣布有關地區進入預警期，同時向上一級人民政府報告，必要時可以越級上報，并向當地駐軍和可能受到危害的毗鄰或者相關地區的人民政府通報”。

作為傳染病的這種公共衛生事件，中國有很系統的法律和制度。但為什么這次肺炎遲遲沒能如期啟動應急機制呢？

出于病人隱私和病例數據的保護，現在大多數醫院產生的病患數據并沒有及時同步共享。這就使得未知病毒發生時，醫院都會盲目性低估其破壞力和影響，不利于組織之間進行自下向上的決策督促推進。由于傳染病定性非同小可，在數據模型給傳染病毒定性之后，透明開放權限不能在當地政府手里，需靠上層國家疾控中心來決策。國家疾控中心在收到數據反饋后還要派專家前往進一步核查確認。整個過程一套下來，會犧牲掉很大的時效性，不利于危險性新型傳染病種的及時披露和防控。

預警數據來源于一線醫生，匯集至醫院，再到區縣市省，一級級上報，層次繁多，審核周期長、不確定因素多，行政人為干預的因素也多，最終導致號稱世界領先的預警系統形同虛設。

赴湖北新冠肺炎重癥病人救治指導高級別專家組成員陳作兵說，各級醫療機構是傳染病等公共衛生事件的最重要的報告人，但是，這個任務往往落實在醫院的保健科，而許多醫院的保健科人員缺失必要的公衛專業知識和法律知識，并且報什么疾病、如何報，有時必須征求上級部門領導同意，一些部門為了多一事不如少一事，持觀望態度，遲遲不肯“吹哨”。

“通過此次疫情的各個發展階段來看，行政干預導致沒能最快從官方發出預警的可能性非常大”，一位學者如是對《小康》記者說。

清華大學蘇世民書院院長薛瀾從風險管理的鏈條入手進行了分析，風險管理最核心的是疾病控制體系，這個體系可以分成三塊：首先是風險識別，這次疫情中風險識別方面發揮了很大作用，從獲取基層哨所醫院信息來說，其實是起到作用的。其次是風險研判，從目前的情況看，我們沒有這樣的機制，“我們有幾個專家組，他們的作用只是咨詢、建議，沒有承擔任何責任。我覺得傳染性疾病這樣重大的問題，專家機制十分關鍵。所以，風險研判要有體制性的安排。他們要在盡可能搜集到各種材料的情況下做出研判，這個時候，如果誰有任何隱瞞相關信息是要承擔法律責任的。這個專家組也要承擔相應的責任。當他們做出研判以后，也許能夠確定，也許無法給出定論，但必須把他們最好的判斷提交給政府部門，由政府部門來決定下面的行動——是否要向社會發布預警。”最后才是風險預警。

有區塊鏈從業者建議稱應當把區塊鏈技術運用到預警系統中來。“區塊鏈無中心化和不可更改的特性更能客觀地反映疫情。”

基于區塊鏈的開放性數據原則，以省級為單位，由當地疾控中心主導建立一條“疾控聯盟鏈”，首批成員是當地省、市、區、縣級的大小醫院。鼓勵醫院積極地提交各類傳染病性質的病例，每一次新數據提交后都會向全聯盟鏈的各大醫院發送廣播，各個醫院都設定專人負責審核上鏈。這么做可以對上鏈數據信息進行跨醫院交叉驗證。這樣一來，醫生不必擔心組織體系內的上報壓力，只負責呈現客觀的臨床數據，確保了上報數據的及時性和完整性。一旦一項新數據上鏈成功后，就會被加以時間戳，之后新產生的上鏈數據，只要病例相似度高的就會自動歸類成鏈。如果一個新病例上鏈后成為了孤塊，可視為臨床病例尚未形成較大傳染性，僅做一定預防和監控即可。如果一個新病例上鏈后，很快就形成了一條數據鏈，可設定一個閾值，達到一定數量后，疾控中心可協調當地政府力量進行匹配的防控舉措。