突發公共衛生事件下日常醫療如何保障

郭玲

不在少數 雖然無法統計出具體數字，但毫無疑問的是，非新冠肺炎患者絕不在少數。

因為住的醫院被征用為新冠肺炎治療定點醫院，確診卵巢癌的王萍急切盼望的手術只得無限期推遲;因為醫院除了急診之外的醫生都去了抗疫前線，深夜突發心梗的陳力沒能得到專業心血管病醫生的治療，錯過了溶栓的最佳窗口期;因為4天沒有找到醫院進行透析，尿毒癥患者于強全身水腫，焦急地在微博上求助……他們，組成了此次疫情中一個特殊的群體——非新冠肺炎患者。

暴發的疫情，放慢了武漢、湖北乃至全國很多城市醫院收治正常病人的節奏。眾多患者和患者家屬承受著新冠肺炎“次生災害”帶來的痛苦。

3月4日，中央指導組副組長、中央政法委秘書長陳一新在武漢指揮部指導督導疫情防控工作時，強調要加快醫療資源調配，重視非新冠肺炎患者的救治工作。同一天，湖北省委常委、省新冠肺炎疫情防控指揮部副指揮長王賀勝赴武漢部分醫院調研指導非新冠肺炎患者救治工作時也表示，要加強醫療資源優化配置，統籌做好新冠肺炎救治和其他疾病患者日常急需醫療服務。

“突發公共衛生事件下如何保障日常醫療？”當疫情逐漸進入平緩期，很多人開始反思這個問題。

疫情陰影下的非新冠肺炎患者

1月23日，武漢“封城”。

疫情兇猛，大量醫療資源集中投入，救治新冠肺炎患者。

根據武漢市衛健委官網信息，從1月20日起，武漢先后征用48家醫院作為治療新冠肺炎定點醫院，改造后收治新冠肺炎患者，同時有61家醫療機構設置發熱門診。而在國新辦3月6日的新聞發布會上，中央指導組成員、國務院副秘書長丁向陽表示，武漢最終改造新建了86家定點醫院，16家方艙醫院，完成了6萬張床位。

為了配合定點醫院改造，原來在這些醫院就診的非新冠肺炎患者中病情較輕的，被安排出院，居家治療;病情較重的可以留院觀察，但無法進一步治療。剛需患者由原醫院幫忙聯系續接機構，但也不能保證百分之百有床位。

隨著“應收盡收，應治盡治”的推進，武漢定點醫院數量和床位不斷增加，非新冠肺炎患者的就診空間勢必受到影響。

確診卵巢癌且已經擴散的患者王萍2月初從武漢市婦幼保健院轉院至武漢協和醫院腫瘤中心，本以為手術指日可待，卻沒想到被無限期推遲。就在王萍入住武漢協和醫院腫瘤中心不久，2月12日，腫瘤中心被列入定點醫院，緊急改造后收治新冠肺炎危重癥患者。醫院原先的患者中，部分病情較輕的被安排出院，居家治療，病情較重的則被統一安排到老病房樓，手術安排一下子變得“遙遙無期”。王萍的弟弟王勇曾嘗試聯系湖北省腫瘤醫院，得到的答復是，盡管醫院還沒有被征用為定點醫院，但是大部分醫生護士都派去了前線，只留下很少一部分醫護人員門診坐診，無法收治腫瘤患者。“特殊時期，我們可以理解，但這么多腫瘤患者怎么辦呢？”王勇的無奈也是很多腫瘤患者和家屬的無奈。

疫情下的武漢不只缺病房，還缺醫生。有些非定點醫院雖然開診，但醫護人員幾乎都調去了抗疫一線，而大量醫護人員感染導致的減員，又讓這一情況雪上加霜。

2月6日深夜，小林的姑父陳力突發疾病，送到武漢協和江南醫院后確診為心梗，醫院以無法就醫為由，要求轉到湖北省人民醫院，但湖北省人民醫院稱發熱病人太多無法收治，無奈又輾轉了3家醫院才得到安置。后來，小林了解到，武漢協和江南醫院雖不是定點醫院，但是所有科室除了急診全部調到一線抗疫了。沒有心血管病醫生的介入，陳力錯過了溶栓的窗口期，只能采取保守治療。

雖然無法統計出具體數字，但毫無疑問的是，非新冠肺炎患者絕不在少數。

早在2月初，微博博主@深夜一只貓就在自己的微博中加上“新冠次生災害”標簽。疫情暴發后，他不斷利用微博幫助那些處在困境中的非新冠肺炎患者擴散求助信息，他的微博下，可以看到各種急切的求助：需要化療或手術的癌癥患者，需要透析的尿毒癥患者，還有急需手術的心梗患者……沒法及時治療，對他們而言同樣意味著死亡的威脅，甚至可能比新冠肺炎來得更快、更急。

有一些人很幸運，他們的求助信息經過擴散得到了關注，有一些就沒那么幸運。等待之中，一些非新冠肺炎患者失去了生命。據媒體報道，武漢市武昌醫院護士章芹的父親因無法維持腎透析去世。“父親，我在救別人，對于你我毫無辦法，一路走好，我好愛你，爸爸。”這是章芹對父親最后的告白。

“收與不收，對我們來說也是兩難。”武漢一家非定點醫院的一位醫生表示，疫情期間，面對防不勝防的交叉感染，他們不得不非常謹慎，“有基礎性疾病的群體本身免疫力、抵抗力就弱，一旦被交叉感染，很容易發展為重癥病人”。

缺乏系統考慮的應急預案與基層醫療機構的作用缺失

非新冠肺炎患者的處境，是隨著疫情受控以及肺炎與疑似病人“應收盡收，應治盡治”政策的落實而逐漸好轉的。

2月16日，武漢市衛健委公布第一批非新冠肺炎特殊患者醫療救治醫院名單。2月18日，第二批名單公布。2月21日，武漢市疫情防控指揮部增設“非新冠肺炎醫療救治組”。直到2月25日，武漢市共計公布了30家非新冠肺炎患者醫療救治醫院。

然而，政策的磨合與落實，依然需要時間，非新冠肺炎患者的救治難題很難迅速解決。名單中的“綠色醫院”很難滿足非新冠肺炎患者群體龐大的就診、特別是住院需求。“有的只開了急診，有的說缺器械，有的說沒人，有的說病房還被新冠患者占著。”一位在微博上求助的家屬說，各醫院的床位信息隨時都在動態變化，剛剛打電話時還說有床位，可是趕到那里后，床位就被占了。“我們跑了四家醫院才看上病，跟沒頭蒼蠅似的，疲憊不說，還有風險。”由于交叉感染難以完全隔絕，還有一部分患者和家屬選擇暫時在家觀望，但病情帶來的焦急情緒卻日益嚴重。

“網絡那么發達，完全可以由相關部門統籌這些醫院的床位信息，及時發布。”上述患者家屬表示。

在浙江大學公共管理學院副教授高翔和浙江大學公共管理學院教授、院長郁建興撰寫的一篇名為《新冠肺炎疫情防控中的公共治理機制：信息、決策與執行》的文章中就指出，武漢市政府缺乏疫情應對中對基本信息的有效開放。作為互聯網+政府服務的先行地區，疫情發生初期未能建立用于疫情應對的開放數據平臺，直到2月7日，“武漢戰疫”小程序上線，開始為武漢市民提供整合后的疫情資訊、癥狀自查、醫療機構的床位數等，“但這一平臺仍然沒有實時更新醫院的接診能力數據”。

“說句不客氣的話，咱們當地的衛生管理部門，至少前面交出來的答卷是分數不夠的。這樣的專業部門，應當充分聽取專家的意見。”武漢一位醫生說道。他覺得應該將非公有制的醫療機構等資源發動起來，“所有醫療資源都必須用上去”。

作為華中地區醫療中心，武漢擁有雄厚的醫療資源。根據《2018年武漢市衛生健康事業發展簡報》，截至當年末，武漢市有三級醫院61個，其中三級甲等醫院27個（含部隊醫院），全市醫療衛生機構床位數9.53萬張，其中醫院床位8.17萬張。而在武漢市衛健委網站公布的定點醫院名單中，僅有泰康同濟醫院等為數很少的民營醫院名列其中。

對于醫療資源在這次疫情中展現的不足和不均衡問題，“三農”問題研究者李昌平更是直言：“衛生醫療體制改革，不能以經濟效益為中心，醫院不能私有化。”

“如果征收一個床位的代價是對同樣重癥的腫瘤患者生命置之不顧，是不是該去考慮更為平衡的解決方案？如果武漢的每個區縣在疫情之初就可以規劃預留出一家綜合醫院作為非新冠肺炎患者就醫點，是不是可以很大程度解決這一問題？通盤考慮之下，是不是更多地利用民營醫院的資源，發揮它們的作用？相比資源的缺乏，沒有規劃，缺乏對資源的有效配置，可能是更深層的問題。”上述醫生說道。

“在突發公共衛生事件治理中，地方政府決策能力提升的重要載體是完善可操作的《應急預案》。”高翔在文章中寫道，湖北省和武漢市現有的《突發公共衛生應急預案》中對具體操作措施的落實機制顯得過于原則性，缺乏系統考慮和可操作性。“封城是控制疫情的必要舉措，但武漢在封城時缺乏系統準備，導致仍然留在城市的市民基本生活和就診需求難以得到保障。”

“為了應對疫情，武漢乃至湖北一些地區大量三甲醫院轉為定點收治醫院，這些醫院在援鄂醫療隊到來之前一段時間都是在嚴重超負荷工作，導致暴發醫務人員感染、非新冠肺炎患者就醫困難等種種問題。”中國價值醫療研究中心執行主任梁嘉琳認為，這給了我們一個非常重要的警示，如果基層醫療機構無法當好健康守門人，而把所有的施治壓力都留給三甲綜合醫院，必定會帶來巨大的問題，包括收治效率、醫務人員安全防護等。“大家應該反思，我們十年醫改，強基層作為醫改首位的工作，但是為什么這次疫情期間，鄉鎮、街道、社區這些基層醫療機構并沒有起到健康守門人的作用？我們的基層醫療機構建立了發熱門診，但是這些門診長期無人值守，形同虛設，和醫院之間完全割裂，起不到對疑似患者的篩查和本地化隔離的作用。武漢這樣的大城市，衛生院、衛生服務中心完全有能力進行疑似患者的識別、初診、分診和隔離。為什么做不了？”梁嘉琳表示，這說明大醫院和基層醫療機構之間資源存在嚴重不均衡，導致收治壓力完全傳導到大醫院。“平時和‘戰時不一樣，平時，三甲醫院利用資源優勢將患者虹吸到大醫院，成為巨大的受益者。但是到了‘戰時，大醫院就變成了‘受害者，沒有人替它們分擔。包括縣域醫共體、簽約家庭醫生，為什么在武漢乃至湖北疫情暴發初期，這些機制全都是失靈的，這是我們需要去深刻反思的問題。”

“醫院復工”帶給我們什么啟示

武漢之外的湖北其他地區和全國很多城市的正常醫療秩序也受到影響，甚至一度停擺。也有相當多的患者看不了病，做不了手術。

“大家有病都不能到醫院去看，死掉的人數可能要遠遠高于新冠病毒的死亡人數。醫院如果不復工，腫瘤病人不能進行化療和開刀，外傷的病人不能得到很好的處理，這種情況下，死于其他疾病的患者會很多。”張文宏在接受采訪中曾大聲呼吁“醫院復工”。

數字顯示，抗擊疫情期間，全國調集了4萬人去武漢，在馳援武漢的眾多醫務人員中，很多是各地醫院的骨干力量，而他們的馳援，也在一定程度上影響了原醫院的患者就診。

很多醫院還有另一個擔憂，就是醫院感染。復旦大學附屬華山醫院醫院感染管理科主任、抗生素研究所教授楊帆表示，醫務人員巨大的確診病例數據，讓湖北以外的其他地區也倍感焦急，院內感染是傳染病防控中的大忌。一個感控疏漏，牽涉面極大，后果可能很嚴重。

為了減少患者交叉感染機會，全國的醫院都壓縮了日常醫療活動，給一些患者帶來不便，楊帆認為，“疫情防控集中資源、人力和爭取時間，是以局部、短期的犧牲，換取全局和長遠的利益。”但他也提出，如何調整發熱門診和其他病種流程，如何分診，也是一個問題。“醫院對感染科、院感科應該更加重視，在建筑布局等硬件安排上要更多考慮應對這種傳染病的挑戰。”參與設計了南京公共衛生醫療中心的瑞盟設計創始人及主創建筑師張萬桑認為，近年來，國內醫院建設速度很快，量也大，但是絕大多數設計是對舊模式的拷貝，沒有真正面向醫學發展未來，沒體現出人性化和預見性的思考。

“傳染病暴發后，不能僅僅仰仗大量三甲醫院，不現實也不合理，因為會產生一系列疊加效應。問題本質是，不應該讓綜合醫院承擔本應該是公共防疫層級的工作。”一位醫學界人士表達了這樣的觀點。

2月23日，中國科學院主管的《中國科學：生命科學》雜志在線發表了上海交通大學副校長兼醫學院院長、中國科學院院士陳國強和上海交通大學醫學院副院長江帆牽頭撰寫的《新型冠狀病毒感染疫情下的思考》一文，反思疫情中暴露的問題。其中提到：我國公共衛生總體規劃和頂層設計薄弱，全國多數城市在公共衛生資源統籌、體系建設和條件保障方面較弱。SARS后小湯山關閉運行，僅上海保留了因為SARS疫情而開始建設的臨床衛生公共中心，多數城市包括武漢，普遍出現識別和應對重大突發傳染病能力不足的問題。傳染病醫療資源儲備不足問題凸顯，以武漢為例，戶籍人口及常住人口1400萬，專門的傳染病醫院只有金銀潭和肺科醫院兩家，床位總數900余張，平均0.64床/萬人，遠低于我國傳染病醫院床位數按城市非農業人口1.2至1.5床/萬人設置的標準。與此同時，武漢綜合性醫院內傳染科體量有限，更缺少可以在突發情況下迅速改變用途“平戰結合”的病房。這不僅是武漢的個案，更是很多城市的通病。關鍵時刻的用兵一時需要更多的未雨綢繆。

疫情中，我們看到，正在蓬勃發展的互聯網醫療起到了分擔部分醫院治療壓力的作用。“國家也在通過支付引領的方式引流部分重癥慢病和輕癥慢病患者采取這種方式進行慢病續方等診療。”梁嘉琳覺得，也許，此次疫情會給互聯網醫療的探索和發展帶來更大的機遇與空間。