皮膚牽張術結合生肌拔毒散治療皮膚缺損的療效觀察

李驥 帥永明 涂淑強 曾凡輝

（江西省南昌市洪都中醫院 南昌330006）

隨著我國交通、工業的不斷發展和車輛數量的不斷增加，高能量創傷事故的患者也在不斷增加，對于此類患者，不僅表現為損傷部位的嚴重骨折，其中大多數伴有神經血管損傷和大面積軟組織污染缺陷。患者常因損傷、感染等導致皮膚缺損和骨外漏，需要進行皮瓣移植手術。皮瓣移植術可促進患者傷口愈合，但存在供區二次損傷、術后瘢痕影響美觀、患肢制動導致臨近關節攣縮僵硬及移植皮瓣感覺較差等缺點[1]。本研究對比了皮膚牽張術聯合生肌拔毒散與皮膚牽張術結合常規換藥治療皮膚缺損的療效觀察。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2016 年6 月～2019 年4 月我院收治的19 例大面積皮膚缺損患者，根據治療方法的不同，分為生肌拔毒散組15 例與常規換藥組14 例。生肌拔毒散組男11 例，女4 例；年齡21～58歲，平均42.27 歲；單純骨折12 例，骨折合并神經血管損傷3 例；皮膚缺損部位：小腿12 例，足部2 例，大腿1 例；致傷原因：交通事故7 例，機器擠壓傷1例，高處墜落傷2 例，重物砸傷3 例，骨折鋼板內固定后切口不愈合2 例；皮膚缺損范圍：27～125 cm2；損傷嚴重程度按Gustilo 分型：ⅢA 型10 例，ⅢB 型5 例。常規換藥組男9 例，女5 例；年齡24～56 歲，平均39.93 歲；單純骨折11 例，骨折合并神經血管損傷3 例；皮膚缺損部位：小腿12 例，足部2 例；致傷原因：交通事故9 例，重物砸傷3 例，骨折鋼板內固定后切口不愈合2 例；皮膚缺損范圍：32～165 cm2；損傷嚴重程度按Gustilo 分型：ⅢA 型11 例，ⅢB 型3 例。兩組患者性別、年齡、皮膚缺損面積、Gustilo 分型等基線資料比較，無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法 皮膚牽張術：患者接受硬膜外麻醉，清創消毒創面及皮膚周緣后，可選擇直徑約為1.0 mm 或1.5 mm 的骨科圓針。圓針的方向與傷口的長軸對齊以利于直接閉合傷口。在傷口的一端，在距離傷口邊緣0.5～1.0 cm 的距離處選擇穿刺點，并且從皮膚外側斜向下將2.0～3.0 cm 圓形針插入真皮層與皮下組織交界處。潛行2.0～3.0 cm 后，再次將其穿出皮膚外，并重復直至出針處，圓針的邊緣和傷口邊緣為1 cm。選用可持續皮膚牽張器裝置，擰緊牽張器螺帽至皮膚有擴張趨勢，根據皮膚所需張力大小維持張力。觀察皮膚是否有擴張趨勢，皮膚顏色沒有變化，用無菌敷料覆蓋，手術時間約為45 min。

1.3 換藥方法

1.3.1 生肌拔毒散組 生肌拔毒散由南昌市洪都中醫院藥房制備和統一提供，為院內制劑，方劑組成：乳香10 g、沒藥10 g、煅龍骨10 g、冰片10 g、煅石膏15 g、煅爐甘石10 g、紅粉6 g、血竭10 g、黃丹6 g、輕粉6 g。將上述藥物研磨為極細的粉末，后儲存在棕色玻璃瓶中備用。使用方法：對于新鮮的開放性損傷（無骨折或合并骨折），徹底清創，去除壞死組織、血凝塊和異物，必要時探查神經血管損傷（合并有骨折者可視情況行外固定）。對于閉合緩慢的傷口，若肉芽生長尚可，可不用分離皮膚邊緣，只需去除傷口表面的壞死組織，行常規消毒鋪巾清創后，用棉簽取適量生肌拔毒散平鋪、均勻涂抹在創口表面，用無菌敷料覆蓋傷口并包好。根據患者的傷口滲出情況，敷料更換頻率為每天1 次或2 次。

1.3.2 常規換藥組 使用碘伏對創面進行徹底消毒清創，注意嚴格執行無菌操作，然后用凡士林紗布或無菌紗布覆蓋傷口并包扎，每日1～2 次。

1.4 術后處理 術后臥床，每日換藥1～2 次，并觀察牽張皮膚色澤及骨圓針切割皮膚情況，必要時調整皮膚牽張器的松緊度，應用前列地爾注射液改善微循環。7～14 d 后若皮膚牽張至完全覆蓋創面時行皮膚縫合或行游離植皮術，視皮膚愈合情況拆除皮膚牽張器。

1.5 觀察指標 對比兩組患者住院時間、創面閉合時間、手術次數的差異。

1.6 統計學方法 采用SPSS19.0 統計學軟件進行數據分析。兩組間計量資料以（）表示，采用獨立樣本t 檢驗，計數資料以%表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

生肌拔毒散組1 例患者傷口出現過敏反應，予減少敷藥劑量后緩解；1 例患者出現傷口感染，經徹底清創及敏感抗生素處理后傷口愈合。常規換藥組2 例患者術后出現傷口感染，經徹底擴創等治療后好轉。生肌拔毒散組6 例患者損傷創面經過2 次牽張術后痊愈，7 例經3 次牽張術后痊愈，2 例經4 次牽張術后痊愈；常規換藥組4 例患者缺損創面經過2 次牽張術后痊愈，7 例經3 次牽張術后痊愈，3 例經4 次牽張術后痊愈。生肌拔毒散組平均住院時間和創面閉合時間短于常規換藥組（P＜0.05），兩組手術次數比較無統計學差異（P＞0.05）。見表1。患者隨訪3～6 個月，在末次隨訪時，所有患者下肢皮膚創面缺損均閉合、未出現皮膚壞死。整個牽張治療過程中無克氏針切割皮膚現象，牽張后皮膚色澤同正常皮膚，張力可，毛發生長正常。

表1 兩組患者臨床療效比較

表1 兩組患者臨床療效比較

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3 討論

對于各種創傷，如重物擠壓、車輛壓傷等造成的肢體皮膚缺損，常通過皮片移植手術及皮瓣移植手術修復[2]。植皮手術具有操作簡單、取材方便的優點，但受取材部位的限制，愈合后皮片較薄不耐摩擦，可能有色素沉著[3]。對于復雜創傷性骨折創面如骨外露等，則無法行皮片移植術，而皮瓣移植修復術的手術操作難度大，故未能在臨床上得到廣泛應用。皮膚牽張術用于拉伸皮膚以修復骨暴露和大量皮膚缺失的創面，則最大限度地減輕了患者二次損傷，提高療效[4]。臨床工作中，皮膚牽張術可用于多種因素導致的皮膚缺損創面，包括嚴重開放性骨折伴皮膚缺損、骨缺損、骨筋膜室綜合征、筋膜間室切開術、手術切口感染不能閉合、糖尿病足潰瘍、瘢痕切除等引起的皮膚缺損。皮膚牽張術用于四肢、軀干、腹部等部位的皮膚缺損，可將復雜的不規則皮膚缺損修復轉化為簡單的縫合，因此在臨床上逐漸得到推廣。

在嚴重開放性骨折患者的皮膚缺損中，常伴有局部嚴重的軟組織污染，感染發生率較高等風險，單純使用皮膚牽張術時，其肉芽組織生長較緩慢，傷口愈合時間長，增加了住院時間和費用。而生肌拔毒散在歷代中醫外科典籍中都有記載，享有傷科瘡瘍圣藥之美稱，其方劑主要由乳香、沒藥、冰片、煅爐甘石、煅龍骨、煅石膏、血竭、輕粉、紅粉、黃丹等藥物組成[5～6]。方中乳香、沒藥可活血化瘀止痛；冰片味辛苦，微寒，功效性走而不守，亦能生肌止痛，生肌斂瘡；煅爐甘石則具收濕斂瘡之效；煅石膏和煅龍骨相配，生肌斂瘡之功效更甚；血竭祛瘀定痛、止血生肌；輕粉外用有明顯殺菌作用；紅粉祛腐、生肌、拔毒、祛膿，與黃丹合用，解毒去腐生新之力更著[6]。現代藥理實驗也證明[7～11]：（1）生肌拔毒散可抑制微生物尤其是細菌的生長，具有抗感染的作用，尤其是對金黃色葡萄球菌、銅綠色假單胞菌、大腸埃希氏菌等有明顯的殺（抑）菌作用；（2）生肌拔毒散可擴張局部小血管，改善血液循環，促進皮膚新陳代謝和新生的肉芽組織生長；（3）生肌拔毒散還能減輕傷口的炎癥反應，促進創口愈合，減少局部瘢痕攣縮，改善皮膚彈性等。因此，筆者根據既往文獻研究和臨床經驗，將皮膚牽張術與生肌拔毒散結合應用，以期收到更好的臨床療效，特別是在促進肉芽組織生長和降低感染風險方面。

本研究結果數據表明，對于年齡、性別和皮膚缺損程度相似的患者，單純常規換藥可能存在一定的不足之處，而在結合應用生肌拔毒散后，患者創面閉合時間和住院時間均明顯短于常規換藥組（P＜0.05），說明生肌拔毒散確實具有促進切口愈合，降低感染風險的效果，兩者結合使用可提高皮膚牽張術的療效。但由于其方中含有鉛、汞等對局部軟組織刺激性較大的重金屬藥物，故對肝腎功能不全的患者應慎用[12]，且在敷藥后注意觀察患者反應，若出現過敏等情況應及時對癥處理。總的來說，皮膚牽張術結合生肌拔毒散治療皮膚缺損的臨床療效滿意，操作簡便，值得推廣使用。