控制性階梯式大骨瓣減壓術與快速減壓大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷患者的對比研究

靳騰龍 崔丙周 王博 賀艷陽

（河南省鄭州人民醫院神經外科 鄭州450003）

重型顱腦損傷是神經外科疾病，患者多伴有顱內壓升高、腦組織損傷，若治療不及時，易導致腦積水、血腫、神經損傷等，嚴重危及患者生命健康。目前臨床多采用手術治療，其中快速減壓大骨瓣減壓術是常用的治療方法，可快速降低顱內壓，改善臨床癥狀，但其因降壓過快，易誘發遲發性腦血腫、大面積腦梗死等嚴重并發癥，不利于預后[1～2]。鑒于此，本研究選取我院88 例重型顱腦損傷患者，旨在探討控制性階梯式大骨瓣減壓術與快速減壓大骨瓣減壓術的臨床療效?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016 年3 月～2019 年3 月我院收治的88 例重型顱腦損傷患者為研究對象，依照治療方案不同分為控制組和快速組，各44 例?？刂平M男24 例，女20 例；年齡30～60 歲，平均年齡（45.58±6.33）歲；受傷到接診時間2～23 h，平均時間（12.57±4.17）h；受傷原因：高空墜落8 例，交通事故24 例，鈍器損傷12 例?？焖俳M男26 例，女18例；年齡31～60 歲，平均年齡（45.61±6.27）歲；受傷到接診時間2～22 h，平均時間（12.48±4.09）h；受傷原因：高空墜落9 例，交通事故22 例，鈍器損傷13例。兩組年齡、受傷到接診時間、受傷原因、性別等一般資料均衡可比（P＞0.05）。本研究經我院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 納入與排除標準 （1）納入標準：均經CT、MRI 等檢查確診為重型顱腦損傷；無手術禁忌證；患者及家屬均知情且簽訂知情同意書。（2）排除標準：合并嚴重心腦血管疾病者；合并嚴重肝腎等臟器功能異常者；合并嚴重精神障礙者；合并感染性疾病者；合并血液系統疾病者；合并腫瘤者；臨床資料不全者。

1.3 治療方法 兩組均給予抗感染、補液、利尿、止血、脫水、吸氧、降溫、神經促醒藥物、營養腦細胞藥物等常規治療。

1.3.1 快速組 行快速減壓大骨瓣減壓術治療：（1）取仰臥位，常規消毒，給予全身麻醉；（2）于顴弓上、耳屏前作約1 cm 切口，經耳廓上至頂骨中線，直至前額部，頂部骨瓣旁開2 cm 矢狀竇；（3）剪開硬膜，清除硬膜外血腫；（4）作12 cm×16 cm 減壓窗，依據T 字形方式切開硬腦膜，充分顯露中顱窩、前顱窩、頂葉、額葉、顳葉；（5）將硬膜下血腫、腦內血腫徹底清除，止血，置入引流管，關顱。

1.3.2 控制組 行控制性階梯式大骨瓣減壓術治療：（1）取仰臥位，常規消毒，給予全身麻醉，按快速組入路方式切開頭皮；（2）在血腫最厚處錐孔，擴大骨窗至2 cm×2 cm，剪開硬膜，對部分硬膜下血腫進行控制性階梯式減壓；（3）將骨瓣去除，擴大骨窗至12 cm×15 cm，以分次平行切開法切開硬腦膜，慢慢釋放血腫、腦脊液，逐漸促使顱內壓力降低；（4）切開硬膜放射狀，進一步清理壞死腦組織、顱內血腫，若有明顯腦腫脹，可酌情切除腦組織非功能區域，將腦腫脹控制在合理范圍內；（5）止血，修補硬腦膜，或減張修補顳肌筋膜，縫合硬膜，置入引流管，關顱。

1.4 觀察指標 （1）比較兩組手術指標，包括術中出血量、手術時間、住院時間。（2）比較術前、術后1 d、術后3 d 及術后7 d 顱內壓情況。（3）神經功能缺損（NIHSS）評分：采用NIHSS 量表評估術前及術后1 個月兩組神經功能缺損程度，滿分42 分，分值越低表示神經功能缺損程度越輕。（4）比較兩組術后并發癥發生情況，包括腦梗死、腦膨出、遲發性血腫等。

1.5 統計學分析 采用SPSS23.0 統計學軟件分析數據，計數資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以（）表示，采用t 檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較 控制組術中出血量少于快速組，手術時間、住院時間短于快速組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術指標比較

表1 兩組手術指標比較

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2.2 兩組不同時期顱內壓比較 術前兩組顱內壓比較無顯著性差異（P＞0.05）；術后1 d、術后3 d、術后7 d，控制組顱內壓均低于快速組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組不同時期顱內壓比較

表2 兩組不同時期顱內壓比較

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2.3 兩組術前、術后NIHSS 評分比較 術前，兩組NIHSS 評分比較無顯著性差異（P＞0.05）；術后1 個月，兩組NIHSS 評分均較術前降低，且控制組低于快速組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術前、術后NIHSS 評分比較

表3 兩組術前、術后NIHSS 評分比較

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2.4 兩組術后并發癥發生情況比較 控制組術后發生腦梗死1 例，遲發性血腫1 例，腦膨出1 例，術后并發癥發生率為6.82%（3/44）；快速組腦梗死1例，腦膨出2 例，遲發性血腫2 例，術后并發癥發生率為11.36%（5/44）。兩組術后并發癥發生率比較，無顯著性差異（χ2＝0.138，P＝0.711）。

3 討論

重型顱腦損傷是臨床常見外傷性疾病，多由暴力因素所致，病情較急，惡化速度較快，治療難度較大，多伴有腦腫脹、腦內血腫、腦挫裂傷等嚴重并發癥，病殘率、病死率均較高，嚴重威脅患者健康生活，有效、迅速降低顱內壓是治療的關鍵[3～4]。

快速減壓大骨瓣減壓術操作簡單，能通過去除骨瓣，清除血腫，使得水腫腦組織適當向顱腔外膨出，從而減輕對腦干、中線結構的壓迫，但其促使顱內壓驟降，壓力填塞效應突然消失，可造成自身顱內壓調節障礙，易誘發大面積腦梗死、急性腦膨出等一系列并發癥[5]。與快速減壓大骨瓣減壓術相比，控制性階梯式大骨瓣減壓術通過適度階梯式減壓，能有效降低因突然失去填塞效應而顱內壓驟減引起板障出血、血管牽拉斷裂等情況的發生率，從而減輕遲發性血腫發生風險；且對硬腦膜進行逐步多處、分次剪開，促使顱內壓緩慢、逐步降低，避免腦組織出現腦疝、形成腦蕈情況；同時腦組織無明顯快速移位，腦血管未出現進一步牽拉、扭曲、變形情況，能有效防止腦梗死發生[6～7]。此外，相關研究證實，控制性階梯式大骨瓣減壓術能有效減輕腦缺血再灌注損傷，開放視野，防止腦干受壓，預后良好，致死率低[8]。本研究結果顯示，控制組術中出血量少于快速組，手術時間、住院時間短于快速組（P＜0.05），表明與快速減壓大骨瓣減壓術比較，控制性階梯式大骨瓣減壓術應用于重型顱腦損傷患者，臨床效果顯著，能縮短住院時間。本研究結果還顯示，控制組術后1 d、術后3 d、術后7 d 顱內壓均低于快速組，術后1 個月NIHSS 評分低于快速組（P＜0.05），表明與快速減壓大骨瓣減壓術比較，控制性階梯式大骨瓣減壓術應用于重型顱腦損傷患者，能顯著降低顱內壓，改善神經功能。兩組術后并發癥發生率均較低，且控制組略低于快速組，表明控制性階梯式大骨瓣減壓術安全性高，是臨床較為理想治療方案。但控制性階梯式大骨瓣減壓術對術者要求較高，需術者能準確判斷患者腦部情況，避免傷及其他神經組織。

綜上所述，與快速減壓大骨瓣減壓術比較，控制性階梯式大骨瓣減壓術應用于重型顱腦損傷患者，臨床效果顯著，能縮短住院時間，降低顱內壓，改善神經功能，安全性較高。