經關節鏡治療兒童急性化膿性骨髓炎的臨床研究

牛學強

（鄭州大學第三附屬醫院 河南鄭州450052）

化膿性骨髓炎可分為急性和慢性兩種類型。急性化膿性骨髓炎起病急、進展快，臨床表現有寒戰、高熱等明顯的膿毒癥癥狀，若未予以及時、有效的治療，導致急性期癥狀未能得到良好的緩解，病情遷延，可進一步發展為慢性化膿性骨髓炎，對患者預后及身心健康均構成嚴重威脅[1～2]。目前，臨床上對于急性化膿性骨髓炎的治療多主張給予手術引流減壓結合抗感染治療，但傳統切開引流術對機體正常結構破壞較大，術后容易導致關節功能障礙，預后并不理想。本研究對急性化膿性骨髓炎患兒采用關節鏡微創技術治療，療效顯著。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年8 月～2018 年9 月收治的62 例急性化膿性骨髓炎患兒作為研究對象，根據患兒治療方式的不同分為觀察組和對照組各31例。對照組中男20 例，女11 例；年齡5～14 歲，平均年齡（9.27±1.36）歲；發病至入院時間3～14 d，平均（6.48±1.53）d；病變部位：脛骨上段18 例，股骨下段13 例。觀察組男18 例，女13 例；年齡4～13 歲，平均年齡（9.24±1.34）歲；發病至入院時間3～12 d，平均（6.52±1.50）d；病變部位：脛骨上段17 例，股骨下段14 例。兩組患者一般資料相比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。本研究已經獲得我院醫學倫理委員會審核批準。納入標準：經實驗室、影像學檢查確診為急性化膿性骨髓炎；病灶部位可見膿性分泌物；存在患肢局部劇烈疼痛、活動受限、無法負重站立等臨床表現；患兒家屬同意本研究并自愿簽署知情同意書。排除標準：先天性骨性疾病；合并其它器質性病變。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 接受傳統切開手術治療。全麻，患兒取仰臥位，于體征最明顯的位置作一切口，縱行切開骨膜將膿液排出。向兩側剝離骨膜，用骨鉆鉆孔直達骨髓腔，觀察是否有膿液流出。若未有膿液流出，而鉆孔已達減壓作用，即可縫合切口，結束手術；若發現有膿液流出，應立即在鉆孔處鑿除適當大小的皮質骨進行開窗，以達到髓腔內減壓和通暢引流的作用。吸凈膿液，將將膿液送培養和藥敏試驗，并以0.9%氯化鈉注射液進行沖洗，將游離的碎骨及壞死的組織進行清理。最后縫合切口，于切口深處置一乳膠管，便于術后引流、沖洗。

1.2.2 觀察組 接受關節鏡微創技術治療。全麻，患兒取仰臥位，B 超定位確定3 個穿刺點，分別位于病灶中心、病灶近心端偏后側、病灶遠心端偏前側。首先，于病灶中心穿刺點進行穿刺，用開口錐在皮膚開口后連鞘殼直接進入膿腔，當有落空感出現時，注入0.9%氯化鈉注射液20 ml，回吸成功后表明穿刺成功，抽吸膿腔內膿液送培養和藥敏試驗，再注入0.9%氯化鈉注射液對膿腔進行反復沖洗至清液。置入關節鏡對膿腔進行觀察，再于病灶近心端偏后側、病灶遠心端偏前側穿刺點分別進行穿刺。然后，對膿腔內壞死組織進行清理，再反復沖吸膿腔，并于病灶中心鉆孔進行減壓，再次進行沖洗后于病灶遠心端偏前側穿刺點置入對沖引流進水管至膿腔，于病灶近心端偏后側置入乳膠管作為出水管，對沖引流通暢，便于術后沖洗。最后縫合切口，結束手術。

1.2.3 術后常規處理 臥床休息，根據膿液培養及藥敏結果，使用抗生素至體溫正常后14～28 d；關節腔引流清亮且1 d 內引流量＜20 ml 即可將引流管拔除；術后10～14 d 拆除縫線；術后每3 天進行1 次復查，10～15 d 后，患兒病情穩定即可出院。術后14 d 內盡量避免患肢負重，術后14～28 d 可部分負重，28 d后根據病情可逐漸完全負重。術后均隨訪6 個月。

1.3 觀察指標 （1）治療效果。癥狀完全消失，血常規等實驗室檢查結果恢復正常，X 線片示骨質修復良好為痊愈；癥狀基本恢復正常，血常規等實驗室檢查結果顯著改善，X 線片示病變未繼續發展為好轉；癥狀、體征及血常規等實驗室檢查結果無改善或惡化，X 線片示病變繼續擴散為無效。總有效率為痊愈率與好轉率之和。（2）術前及術后1 d 的疼痛程度。采用視覺模擬評分法（VAS）進行評價，分數0～10分，0 分為無疼痛，10 分為劇烈疼痛。（3）術前及術后7 d 的炎癥指標水平，包括C 反應蛋白（CRP）、白細胞（WBC）、紅細胞沉降率（ESR）、中性粒細胞計數。（4）并發癥發生情況。

1.4 統計學處理 數據處理采用SPSS24.0 統計學軟件，計數資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以（）表示，采用t 檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療效果比較 觀察組治療總有效率為96.77%，高于對照組的74.19%，差異有統計學意義，P＜0.05。見表1。

表1 兩組治療效果比較

2.2 兩組手術前后疼痛程度與炎癥指標比較 治療前，兩組VAS 疼痛評分及炎癥指標水平比較，差異無統計學意義，P＞0.05。觀察組術后1 d 的VAS疼痛評分及術后7 d 的炎癥指標水平均低于對照組，差異有統計學意義，P＜0.05。見表2。

表2 兩組手術前后疼痛程度與炎癥指標比較

表2 兩組手術前后疼痛程度與炎癥指標比較

?

2.3 兩組并發癥發生情況比較 觀察組術后未出現血管神經損傷、慢性骨髓炎及骨壞死缺損等嚴重并發癥，出現1 例切口感染；對照組出現血管神經損傷1 例，切口感染4 例，慢性骨髓炎1 例；觀察組的并發癥發生率為3.23%，低于對照組的19.35%，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

兒童急性化膿性骨髓炎為骨科常見病，多由于身體其他部位感染灶的細菌通過血流傳播致骨組織感染發病，病變進展迅速，需及時予以有效的治療以控制感染，避免致殘等嚴重后果發生[3～5]。傳統手術治療主要是通過骨膜下膿腫切開、病灶區鉆孔或開窗減壓引流等操作改善病灶高壓狀態，進而減少膿液對骨組織的破壞，避免形成死骨，并縮小骨組織感染范圍。但創傷較大，易對骨的血運造成破壞，并且當骨髓炎病變進展至軟組織感染時，膿液充滿了整個骨髓腔，此時若單純進行開窗引流，很難將骨髓腔內膿液徹底清除，留下并發慢性骨髓炎的隱患。

現階段，隨著關節鏡技術的快速發展，在化膿性骨髓炎診療方面也得到了廣泛的應用。與傳統手術相比較，患者術后疼痛輕，康復時間短，且切口小，美觀度高，對關節功能影響小。本研究結果顯示，觀察組治療總有效率為96.77%，高于對照組的74.19%，P＜0.05；觀察組術后7 d 的CRP、WBC、ESR、中性粒細胞計數水平均低于對照組，P＜0.05。說明經關節鏡治療兒童急性化膿性骨髓炎，能夠獲得比傳統切開引流手術更佳的治療效果。在關節鏡手術中，由于兒童肌肉較成人更為薄弱，關節相對淺表，關節囊、韌帶相對松弛，因此，于牽引下建立通道較為容易。首先，以B 超定位后經皮穿刺通道進入膿腔，能夠有效避免因反復穿刺而導致的膿液擴散感染，膿液排除后沖洗至清亮再經第2 個穿刺孔進入膿腔，有利于清理膿腔內其他壞死組織，一般通過這兩個通道即可很好地完成清理、灌洗、引流。傳統切開手術術后患者傷口疼痛往往較為明顯，且臥床時間長，容易合并切口感染等并發癥，患兒配合度相對較差，進而對關節功能恢復造成一定的影響。而經關節鏡治療兒童急性化膿性骨髓炎能夠明顯減輕術后疼痛，減少術后并發癥的發生，更有利于患兒早期康復。觀察組術后1 d 的疼痛評分低于對照組，P＜0.05；觀察組并發癥發生率低于對照組，P＜0.05。綜上所述，關節鏡微創技術應用于兒童急性化膿性骨髓炎，克服了傳統手術創傷大、術后恢復慢的不足，更適合于臨床推廣應用。