超聲引導下腰方肌阻滯對老年腹部手術患者圍手術期神經認知障礙及術后鎮痛效果的影響

熊二峰 徐鋒 殷姜文 謝麗萍 代志剛 劉奧 董?，|

圍手術期神經認知障礙（perioperative neurocognitive disorders，PND）是2008年由原來的術后認知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）更名而來[1]，包括術前和術后12 個月以內出現的認知功能的改變。其中術后7 天內或出院前發生的認知功能改變，稱為術后譫妄（postoperative delirium，POD），主要與術后鎮痛不足、術后活動受限、藥物使用不當、應激改變等有關，在65 歲以上老年腹部手術患者中發生率高達18.3%[2，3]。在加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）策略建議下，腹部手術術后常采用多模式鎮痛，以減少阿片類鎮痛藥的使用、加速胃腸功能恢復、減少并發癥等[4]。腰方肌阻滯（quadratus lumborum block，QLB）2007年由Blanco[5]提出，后經Carline 等[6]補充新的阻滯進針入路QLB3，現已被證實阻滯平面可達T6～L1，單次阻滯的作用時間長達48h，對于腹部手術等術后切口痛以及內臟痛有確切的鎮痛作用，可單獨用于腹部手術等類型手術的麻醉和術后鎮痛[6，7]。但目前將QLB 用于老年腹部手術并觀察其對術后PND 發生影響的研究尚不充分，本研究對擬行腹部手術的老年患者在麻醉前進行超聲引導下腰方肌阻滯，觀察其對術中麻醉藥用量、術后鎮痛滿意度、術后并發癥以及圍術期神經認知障礙等的影響。

1 材料與方法

1.1 研究對象本研究方案已獲得我院倫理委員會批準（批件號：2018-107-01）并通過中國臨床試驗注冊（編號：ChiCTR1800018106）。本研究共招募2018年8月～2019年6月在我院行腹部手術患者60 例，且所有患者均已簽署知情同意書。納入標準：患者年齡65～85 歲，ASA 分級為Ⅰ～Ⅱ級，手術部位為腹部（包括胃、結腸、直腸手術），術前MMSE 評分＞26 分，術前ADLs＞60 分，術前CAM-CR 評分＜19分，BMI＜31kg/m2。排除標準：患者拒絕參與實驗，患有嚴重精神、神經系統疾病、冠心病、高血壓、糖尿病，酗酒或有藥物依賴史，對手術及麻醉使用藥物過敏。使用計算機隨機化方法將患者分為腰方肌阻滯聯合全身麻醉組（Q 組）和單純全身麻醉組（A 組），各30 例。在整個觀察期間包括術后隨訪全過程保持實驗人員盲法。

1.2 方法

1.2.1 超聲引導行QLB 方法 患者進入手術室后，確認靜脈通道建立完成，監測5 導聯心電圖，進行橈動脈穿刺置管監測動脈血壓、脈搏血氧飽和度、腦電雙頻指數（bispect ral index，BIS）。Q 組患者于全麻誘導前行超聲（HITACHI EUB7500 彩色多普勒超聲儀）引導下雙側腰方肌阻滯，患者取側臥位，局部消毒鋪巾，選用低頻凸陣探頭（2～5MHz），穿刺使用斜面針，將探頭橫向放置在髂棘與肋緣之間腋前線的位置向腋后線滑動，看到腹橫平面的3 層肌肉（腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫?。┖螅^續向后方滑動探頭，在上述3 層肌肉收尾處可見橢圓形的肌肉即為腰方肌。采取QLB3 后路法在實時超聲引導下采用平面內進針技術從背側向腹側插入穿刺針，針尖從探頭后方經前內側方向到達腰方肌與腰大肌之間的后表面，采用“水分離技術”注射生理鹽水2～4ml 確認位置。每側注射0.25%羅哌卡因和0.5%利多卡因共20ml，注藥后超聲上可見藥物在腰方肌后的胸腰筋膜間隙擴散表示注射成功。30min 后測試阻滯范圍，當雙側腹壁阻滯平面達到T7水平認為已實現有效阻滯，即可進行全身麻醉誘導。

1.2.2 全身麻醉方法 兩組患者從誘導開始時均采用全憑靜脈全身麻醉，麻醉誘導藥物：靜脈注射咪達唑侖0.05mg/kg，枸櫞酸舒芬太尼0.5μg/kg，苯磺順阿曲庫銨0.2mg/kg，丙泊酚2.0mg/kg；采用可視化喉鏡進行經口明視氣管插管，確認氣管內插管后連接麻醉機行機械通氣，Vt 8ml/kg，RR 12 次/min，氧流量2L/min，維持PET CO230～40mmHg。麻醉維持采用靶控輸注丙泊酚（血漿靶濃度3～6μg/ml）、枸櫞酸舒芬太尼（血漿靶濃度8ng/ml） ，持續泵注苯磺順阿曲庫銨0.06～0.12mg·kg-1·h-1以維持BIS在40～55 并且維持持續肌松；維持術中平均動脈壓（MAP）和心率（HR）波動在基線值的20%以內。所有患者術中使用基于每搏輸出量優化的目標導向液體治療標準化補液原則輸液，輸注液體選擇以復方乳酸鈉和6%羥乙基淀粉為主，術中間斷監測血氣分析，Hb＜70g/L 時考慮輸血。當MAP 低于基線水平的20%時采用去氧腎上腺素每次25～50μg 間斷推注；HR＜50 次/min 給予阿托品0.5～1.0mg。手術結束前20min 停止輸注苯磺順阿曲庫銨，縫皮時停止輸注丙泊酚，縫皮結束時停止使用瑞芬太尼。兩組患者術后均采用PCIA，藥物配方：酒石酸布托啡諾注射液10mg，酮咯酸氨丁三醇60mg，昂丹司瓊3mg，生理鹽水稀釋至100ml；鎮痛泵參數設置：無背景劑量，單次按壓劑量為2ml，鎖定時間為15min。術畢將患者送至PACU 進行復蘇，達到全身麻醉后氣管導管拔除指征時拔除氣管導管，觀察評估患者生命體征平穩后送回病房。

1.2.3 觀察指標 術前1d 采用簡易精神狀態檢查表（Mini-mental State Examination，MMSE）評估患者基礎認知狀態，采用日常生活活動（activities of daily living，ADLs）量表評估患者生活活動能力，采用譫妄評定方法中文修訂版（The Confusion Assessment Method-Chinese Reversion，CAM-CR）量表判斷患者是否患有POD。記錄患者入室后5min（T1）、氣管插管時（T2）、切皮時（T3）、手術開始30min（T4）、手術結束時（T5）以及患者送離PACU 時（T6）的心率、血壓、BIS 值；術中舒芬太尼、丙泊酚、瑞芬太尼、苯磺順阿曲庫銨、咪達唑侖等藥物累計使用量；手術時間、術中液體使用種類和總量、術中出血量和尿量；從手術結束至氣管導管拔除所用總時間；在恢復室的時間；是否發生蘇醒期躁動、蘇醒延遲、呼吸抑制；是否發生術中知曉。記錄術后患者PCIA 24h 內有效按壓次數和時間；記錄患者補救性鎮痛的時間、次數和藥物種類及總量；記錄患者術后1天（T1）、3 天（T2）、5 天（T3）、7 天（T4）的血糖值；隨訪并記錄患者是否發生術后PONV、首次下床活動時間、首次腸道排氣時間、首次排便時間、是否出現術后腸梗阻；隨訪并記錄術后1～7 天患者是否出現POD；隨訪并記錄患者術前（T0）、術后1～7 天（T1～T7）ADLs、視覺模擬評分（Visual analogue scale，VAS）、疼痛數字評分（Numerical rating scale，NRS）、舒適評分（Bruggrmann comfort scale，BCS）、術后1～5天（T1～T5）鎮痛效果滿意度等；記錄患者術后1 天（T1）、3 天（T2）、7 天（T3）的CRP 值。

1.3 統計學方法采用SPSS 19.0 軟件進行統計學分析。正態分布計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗；非正態性資料采用中位數（M）和四分位數間距（IQR）表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗，不同時間節點測量值比較采用重復測量方差分析。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較兩組患者性別、年齡、BMI、ASA 分級、吸煙飲酒史、術前MMSE 評分、術前CAM 評分、術前ADLs 評分、所施行的手術類型之間差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者手術時間、術中輸液量、出血量、尿量、麻醉藥物使用量比較Q 組患者行腰方肌阻滯后手術時間，術中輸液量、術中出血量、術中尿量，術中舒芬太尼、苯磺順阿曲庫銨、咪達唑侖使用量與A 組患者比較差異均無統計學意義（P>0.05）；Q 組術中瑞芬太尼、丙泊酚使用量與A 組比較差異有統計學意義（P<0.01），見表2。

2.3 兩組患者拔管時間、住院時間、術后并發癥發生率及首次下床活動、腸道排氣、排便時間比較兩組患者拔管時間、住院時間對比，Q 組均短于A 組（P<0.01）；Q 組蘇醒期躁動、蘇醒延遲、術后PONV發生率低于A 組（P<0.01）；兩組均未發生呼吸抑制、吻合口瘺、術后腸梗阻；首次下床活動、腸道排氣、排便時間相比較，Q 組均早于A 組（P<0.01），見表3。

2.4 兩組患者圍術期心率和平均動脈壓比較Q 組患者心率在T2 和T6 時變化幅度小于A 組（P<0.05）；Q 組圍術期平均動脈血壓在T3 和T6 時變化幅度明顯小于A 組（P<0.01），見圖1。

表2 兩組患者手術時間、術中輸液量、術中出血量、術中尿量、術中麻醉藥物使用量比較

表3 兩組患者拔管時間、住院時間、術后并發癥發生率及首次下床活動、腸道排氣、排便時間比較

圖1 兩組患者圍術期心率和平均動脈壓比較

2.5 兩組患者BCS 評分和術后鎮痛效果滿意度比較術后1～6 天Q 組BCS 評分高于A 組（P<0.05）；術后1～4 天Q 組鎮痛效果滿意度高于A 組（P<0.05），見圖2。

2.6 兩組患者術后血糖和CRP 水平比較Q 組患者術后1、3、5 天血糖值低于A 組，差異有統計學意義（P<0.05）；Q 組患者術后1、3、7 天CRP 水平低于A 組，差異有統計學意義（P<0.01），見圖3。

圖2 兩組患者BCS 和術后鎮痛效果滿意度比較

2.7 兩組患者術后7 天VAS 評分和NRS 評分比較Q 組患 者術 后1～5 天VAS 評分 均低 于A 組（P<0.01），術后1～6 天NRS 評分均低于A 組（P<0.01），見圖4。

2.8 兩組患者術后7 天CAM-CR 和ADLs 評分比較Q 組患者術后1、2、4、5、6 天CAM-CR 評分均低于A 組（P<0.01），Q 組患者術后1～6 天ADLs 評分均高于A 組，差異具有統計學意義（P<0.05），見圖5。

圖3 兩組患者術后血糖和CRP 水平比較

圖4 兩組患者術后7 天VAS 評分和NRS 評分比較

圖5 兩組患者術后7 天CAM-CR 和ADLs 評分比較

2.9 兩組患者POD 發生率、術后24h 鎮痛泵有效按壓次數、術后嗎啡使用量比較Q 組患者術后7 天內POD 發生率明顯低于A 組（P<0.01）；Q 組術后24h 鎮痛泵有效按壓次數少于A 組（P<0.01）；Q 組術后嗎啡使用量少于A 組（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者POD 發生率、術后24h 鎮痛泵有效按壓次數、術后嗎啡使用量比較

3 討論

本研究是一項針對老年腹部手術患者圍手術期神經認知障礙的隨機、對照、雙盲、臨床研究。研究發現QLB 聯合全身麻醉應用于老年腹部手術時可使手術過程中患者的生命體征更加平穩，減少術中丙泊酚及瑞芬太尼用量，增強術后鎮痛效果，提高術后鎮痛效果滿意度，減少術后并發癥，與文獻報道相符[2，8，9]。此外對于老年腹部手術患者圍手術期神經認知障礙的發生方面，本研究發現麻醉前應用QLB 患者術后7 天內POD 發生率也明顯降低。

有研究顯示術后鎮痛不足可誘發POD[10]，在對兩組患者術后鎮痛效果的客觀評價中，本研究結果顯示Q 組患者術后1～5 天VAS 評分和術后1～6 天NRS 評分均低于A 組，而且Q 組術后24h 鎮痛泵有效按壓次數和嗎啡使用量也均少于A 組。這是由于腰方肌阻滯時局麻藥既可沿胸腰筋膜向腹側擴散至腹橫筋膜平面，又可向背側擴散至椎旁間隙。當應用QLB3 入路時藥物可充分在腰方肌和腰大肌內向L1～3神經根擴散，使包裹腰方肌的胸腰筋膜上高密度交感神經纖維被充分阻滯。同時本研究也發現，Q 組患者術后1～6 天BCS 評分和術后1～4 天鎮痛效果滿意度均高于A 組，說明QLB 不僅可以減輕老年腹部手術患者術后疼痛，還可增強患者術后恢復期的舒適度。

過度應激和炎性反應也是POD 發生的危險因素[8，11]，本研究也從應激和炎癥方面探討QLB 對于老年腹部手術患者相關指標的影響。研究發現，術中不同時間點心率和平均動脈壓比較，Q 組患者心率和平均動脈壓的變化幅度明顯小于A 組；Q 組術中丙泊酚和瑞芬太尼使用量也較A 組減少；術后1、3、5 天的血糖水平比較，Q 組均低于A 組；術后1、3、7 天時Q 組患者CRP 水平均低于A 組；這些均提示應用QLB 后可以有效抑制過度的圍術期應激反應，降低炎癥反應程度，與文獻報道[8，12，13]研究結果一致。盡管腹部手術術后使用PCIA 進行鎮痛，但手術刺激和術后疼痛仍是引起患者應激增強和炎癥發生的主要因素，會造成術中生命體征波動和術后一系列神經生理性反應。QLB 作為多模式鎮痛的組成部分，可能是由于阻斷了手術傷害性刺激的傳導，避免了中樞神經敏化的形成，阻滯胸腰筋膜中具有疼痛產生機制相關的感受器并能夠調節自主神經功能，抑制過度應激。局麻藥在胸腰筋膜內也可向椎旁擴散，從而阻斷腹壁及皮膚的疼痛刺激傳入和腹腔內臟器損傷造成的疼痛傳導，進而有效減少生命體征的波動和各類鎮痛藥物的使用，避免過量鎮痛藥造成的副作用。

研究發現，術后鎮痛不足或不完善與患者術后的運動功能和胃腸功能恢復密切相關[14～16]。從運動和胃腸功能恢復的角度，本研究發現行QLB 后的患者首次下床活動、首次腸道排氣、排便時間較對照組明顯提前，ADLs 評分較對照組提高。這是由于QLB 后一方面阿片類鎮痛藥使用減少，阿片類藥物的腸道副作用所引起的胃腸功能紊亂也相應減少；另一方面術后充分的鎮痛效果也促進了患者術后主動下床活動的意愿，早期活動可減少肺部并發癥，促進肛門排便、排氣，有利于胃腸蠕動功能的恢復?；颊呦麓不顒雍螅瑫M行一些如平地行走、穿衣等日?；顒有袨?，這些日?；顒有袨榈淖兓诖龠M胃腸功能恢復的同時，還可以幫助判斷患者認知功能的改變[1，17，18]。

綜上所述，QLB 聯合全身麻醉可使老年腹部手術患者圍術期神經認知障礙發生率更低，術中生命體征更平穩，丙泊酚、瑞芬太尼和嗎啡等麻醉鎮痛藥物使用量減少，術后鎮痛效果滿意度更高且術后并發癥發生率更低，加速胃腸功能恢復。