MRI擴散加權成像對子宮平滑肌肉瘤的診斷價值

李晶奕 楊石平

子宮平滑肌肉瘤（leiomyosarcoma，LMS）是子宮肉瘤中最常見的病理類型，其臨床表現不典型，術前容易誤診為退變性子宮肌瘤，導致患者行二次手術治療。由此可見術前準確區分兩者尤為重要。加之LMS 患者與退變性子宮肌瘤患者的臨床表現有交叉，術前誤診率高[1]，所以僅憑臨床征象來區分兩者比較困難，必須借助影像學檢查來鑒別。功能MRI 成像中的擴散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）結合表觀擴散系數（apparent diffusion coefficient，ADC）能夠檢測腫瘤形態學和病理學早期改變，為腫瘤診斷提供更多支持[2]。本研究通過分析LMS 患者及退變性子宮肌瘤患者的臨床及MRI 圖像資料，探討DWI 結合ADC 值診斷子宮平滑肌肉瘤及鑒別診斷的臨床意義。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集我院2014年5月～2019年5月經手術或宮腔鏡病理證實的LMS 患者7 例及退變性子宮肌瘤患者30 例，年齡31～56 歲，中位年齡46歲。臨床表現：不規則陰道流血或月經量增多、腹痛、腹脹、尿頻等。患者治療前均行MRI 平掃增強及擴散加權成像（DWI）掃描，并測量ADC 值。

1.2 檢查方法掃描前準備：取出宮內節育器，適度充盈膀胱。采用GE Discovery MR750 3.0T 超導型磁共振掃描儀及Siemens 1.5 T MR超導掃描儀（Avanto/Espree，Siemens，Erlangen，Germany）。8 通道體部相控陣線圈。取仰臥位，足先進，雙臂上舉過頭，囑平靜呼吸。矢狀位定位光標正對身體中線，軸位定位光標正對兩側髂前上棘連線。所有患者均行MRI 平掃，掃描序列包括軸位T1WI FSE，TR 765ms，TE 10ms，層厚5mm，層間距2mm，NEX 2 次，FOV 34cm×34cm，矩 陣320×256；軸 位T2WI FRFSE，TR 4047ms，TE 102ms，層厚5mm，層間距2mm，NEX2 次，FOV 34cm×34cm，矩陣320×320；冠位T2WI PROPELLER，TR 7566ms，TE 105ms，層厚4mm，層間距2mm，NEX 2 次，FOV 34cm×34cm，矩陣320×320；矢狀位T2WI FSFRFSE，TR 3552ms，TE 68ms，層厚5mm，層間距2mm，NEX 4 次，FOV 26cm×26cm，矩陣320×320；DWI 掃描參數：TR 3525ms，TE 80ms，層厚5mm，矩陣128×128，FOV 34mm×34mm，b 值為1 000s/mm2。MRI 增強掃描使用的對比劑為釓噴酸葡胺，以0.1mmol/kg 經肘靜脈快速注射，注射流率2ml/s。

1.3 圖像分析及處理所有圖像傳輸至ADW4.6后處理并測量，結合MRI 平掃、增強圖像及DWI、ADC 圖劃定感興趣區（region of interest，ROI）；由兩名經驗豐富高年資主治醫師在不了解臨床資料情況下獨立判斷MRI 征象并測量取平均值。評價內容：腫瘤的部位、最大徑、形態、信號、是否有內膜侵犯；常規MR 信號強度：T1 高信號，腫瘤信號高于恥骨聯合信號；T2 高信號，腫瘤信號高于子宮肌層；DWI 高信號，腫瘤信號高于子宮內膜信號；增強程度：參照子宮肌層分為輕度、中度或明顯強化。

1.4 統計學方法采用SPSS 20.0 軟件對數據進行統計學處理，計量資料用±s表示，采用t檢驗，計數資料用例或率表示，采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 LMS 患者的臨床表現、手術方式及分期情況7 例LMS 患者的臨床表現為不規則陰道流血、月經量增多、尿頻等，均診斷為子宮平滑肌肉瘤，其中3例侵犯淺肌層，3 例侵犯深肌層，1 例侵犯宮旁及盆腔組織，影像學發現有肺部轉移；FIGOⅠ期3 例，Ⅱ期3 例，ⅣB 期1 例；6 例行手術治療，其中1 例因術前誤診為子宮肌瘤而行兩次手術，1 例發生于陰道，未行手術治療，患者生命體征差，影像學發現肺部轉移，隨訪后得知患者于發現病情2 個月后死亡，見表1。

2.2 兩組患者一般資料比較兩組患者年齡、病灶平均最大徑、部位、信號差異無統計學意義（P>0.05），兩組患者腫瘤形態、內膜侵犯差異有統計學意義（P<0.05），見表2、圖1。

2.3 兩組患者MRI 圖像評估指標比較兩組T1WI、T2WI、增強強化程度差異無統計學意義（P>0.05）；DWI 信號、ADC 值差異有統計學意義（P<0.05），子宮內膜間質肉瘤平均ADC值為（701.36±214.35）×10-6mm2/s，退變性子宮肌瘤平均ADC 值為（1109.34± 48.60）×10-6mm2/s，見表3。

表1 7 例LMS 患者的臨床表現、手術方式及分期情況

表2 兩組患者一般資料比較（n）

圖1 LMS 患者MRI、ADC 及病理

表3 兩組患者MRI 圖像評估指標比較（n）

3 討論

3.1 LMS 發病機制及臨床、病理特征LMS 分為原發性和繼續性，可原發于子宮肌層或肌層內結締組織等，亦可繼發于惡變的子宮平滑肌瘤。LMS 好發于圍絕經期或絕經期婦女，本研究中患者發病平均年齡為48 歲，與文獻一致[3]。LMS 的臨床表現不典型，與子宮肌瘤相似，可表現為不規則流血等，本研究5 例表現為不規則流血，1 例表現為尿頻，可能由于腫瘤較大，壓迫膀胱所致。有報道認為血清LDH 及CA125 升高有助于術前診斷LMS[4，5]，但退變性子宮肌瘤的LDH 也有升高[4]，而且退變性子宮肌瘤和早期LMS 的CA125 存在重疊[5]，因此本研究未進行LDH 及CA125 檢測。子宮平滑肌肉瘤大體病理標本肉眼觀多為單發較大腫塊，切面質軟，呈魚肉狀，缺乏平滑肌細胞的旋渦狀結構；鏡下特點：明顯的細胞富集、嚴重的核異型、活躍的有絲分裂象（通常＞15 個/10HPF），常見出血及凝固性壞死[6]。上皮樣和黏液樣平滑肌肉瘤是兩個罕見的變異類型，鏡下特點：細胞核異型性均較輕微，有絲分裂象常＜3 個/10HPF。上皮樣平滑肌肉瘤可能沒有壞死灶，而黏液樣平滑肌肉瘤的常見特征是細胞數目減少[7]。LMS 首選手術治療，根據術后分期行輔助放、化療[7]。本研究7 例LMS 患者，Ⅰ期3 例，Ⅱ期3 例均行手術治療；ⅣB 期1 例，發生肺部轉移，未行手術治療，患者于發現病情2 個月后死亡。

3.2 LMS 的MRI 表現MRI 具有良好的軟組織分辨率，可以多方位、多參數成像，對腫瘤的定位、定性診斷及周圍侵犯情況等能夠做出較好的評價。本研究發現7 例LMS 患者中6 例MRI 圖像上有出血、子宮內膜侵犯及腫瘤邊緣不規則影像學表現，與國內張潔等[8]及國外Tamai 等[9]研究結果有一定差異，分析原因可能與病灶大小、分期有關。本研究顯示子宮平滑肌肉瘤與退變性子宮肌瘤T1WI、T2WI 信號強度及增強程度無顯著性差異，與Lakhman 等[10]研究結果一致。DWI 通過水分子的彌散運動，從微觀水平反映不同狀態下組織結構特點等生物代謝方面信息，對腫瘤診斷及鑒別診斷有一定的價值。ADC 值是描述水分子彌散快慢的定量參數值，受腫瘤細胞的密度、大小和排列、細胞間隙及腫瘤基質等多種因素影響，細胞密度是關鍵影響因素。腫瘤惡性程度越高、異型性越高、腫瘤細胞繁殖越旺盛、細胞間隙越小，對水分子彌散限制作用越明顯，DWI 信號增高，ADC 值降低[11]。本組7 例患者LMS 病灶顯示6 例實性成分DWI 高信號，1 例等信號，分析等信號原因可能與病灶較小且呈低分化有關。本研究顯示，LMS 與退變性子宮肌瘤兩組量化ADC 值差異有統計學意義，LMS 組平均ADC 值明顯低于退變性子宮肌瘤組，且兩者不存在重疊，LMS的平均ADC 值為（701.36±214.35）×10-6mm2/s，退變性子宮肌瘤平均ADC 值為（1109.34±48.60）×10-6mm2/s。這與既往文獻發現量化的ADC 值有助于鑒別子宮肉瘤和退變性平滑肌瘤，顯示子宮肉瘤的ADC 值低于退變性子宮肌瘤一致[12～14]。

本研究局限性：子宮平滑肌肉瘤發病率低，還有一部分患者行超聲檢查診斷為子宮肌瘤，未行MRI 檢查，另外未對其他類型子宮肉瘤進行統計，導致本研究樣本量小，數據是否符合正態分布、方差齊性檢驗偏差很大，檢驗效能較低，研究發現有偶然性，有待進一步擴大樣本量進行驗證；對退變性子宮肌瘤未進行分類，如透明變性、黏液變性、囊性變性、紅色變性、脂肪變性和鈣化等，下一步需繼續擴大樣本量進行分類，與病理科密切合作；測量ADC 值時，可能感興趣區的繪制隨機性較大。

綜上所述，DWI 結合ADC 值對鑒別診斷子宮平滑肌肉瘤和退變性子宮肌瘤有一定的價值；如未行DWI 及ADC 時，子宮內膜侵犯及腫瘤邊緣不規則對子宮腫瘤定性有一定幫助。