超聲引導下腹橫肌平面神經阻滯在宮頸癌根治術后多模式鎮痛中的作用

林麗娟 鄭輝哲 林振孟

作者單位：350014 福建福州，福建省腫瘤醫院 福建醫科大學附屬腫瘤醫院麻醉科

宮頸癌是全世界女性第四大常見的惡性腫瘤，嚴重威脅人體健康和生命。2018年估計新增病例約570 000 例，死亡311 000 例[1]。根治性子宮切除術是宮頸癌的主要治療方式，但術后48h 內可引起患者劇烈疼痛，嚴重影響術后機體恢復、創傷愈合，延長住院時間和增加患者經濟負擔。術后鎮痛中往往需要嗎啡等阿片類藥物止痛，但阿片類藥物會導致過度鎮靜、瘙癢、惡心和嘔吐、腸蠕動減弱等不良反應[2]。局部浸潤麻醉是術后鎮痛的重要組成部分，腹橫肌平面（TAP）神經阻滯將麻醉藥注射入腹內斜肌和腹橫肌之間的平面，可阻斷腹壁傷害性刺激引起的疼痛信號傳導，目前已證實在多種手術中有效緩解疼痛[3，4]。本研究評估超聲引導下雙側腹橫肌平面神經阻滯對宮頸癌根治術后的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2017年5月～2018年11月于我院行宮頸癌根治術患者110 例。入選標準：①行根治性手術；②術后病理明確為惡性腫瘤；③術前根據美國麻醉醫師協會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅲ級；④能熟練運用靜脈自控鎮痛泵和視覺模擬評分表評估疼痛；⑤自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：①合并嚴重心、肝、腎等基礎疾??；②因出血急診行手術治療；③術后出現譫妄、嗜睡等無法配合；④吸毒或酗酒；⑤對阿片類藥物過敏。本設計為前瞻性、隨機、雙盲、安慰劑對照的研究。計算機生成隨機列表，將研究對象按1∶1 比例分配成觀察組和對照組。術前將序號裝入信封，交給護士進行配藥。觀察組注射0.5%羅哌卡因38ml+地塞米松（10mg）2ml，分成兩支，每支20ml。對照組兩支分別為0.9%生理鹽水20ml。患者、研究者及麻醉師無法獲悉研究對象組別。

1.2 麻醉及鎮痛方法所有患者在術前準備室靜脈注射0.01～0.1mg/kg 咪達唑侖。在手術室監測心電圖、心率、無創性動脈血壓和脈搏血氧飽和度（SpO2）。使用短效藥（丙泊酚1～2mg/kg）和短效阿片類藥物（瑞芬太尼0.1mg·kg-1·min-1）、羅庫溴銨0.6mg/kg 誘導麻醉后快速氣管插管。吸入高濃度氧氣混合1%～2%七氟烷和靜脈泵注瑞芬太尼維持麻醉，所有患者術中使用0.15mg/kg 羅庫溴銨維持骨骼肌松弛。

傷口縫合后，用一次性無菌保護套包住高頻線性超聲探頭（6～13MHz），10%聚維酮碘溶液擦拭穿刺點。將超聲探頭橫置在髂嵴和肋弓下緣連線處腋前線的位置，顯示出皮膚、皮下組織、腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌以及腹膜。將22G、80mm 穿刺針采用平面內技術沿探頭刺入，達到腹內斜肌和腹橫肌之間時回抽無血，注射藥液。術后常規放置患者靜脈自控鎮痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）泵，藥物配置為舒芬太尼150μg+托烷司瓊10mg+生理鹽水配成150ml 溶液，參數為背景速率2ml/h、單次追加劑量2ml，鎖定時間15min，維持48h。

1.3 觀察指標由專業醫護人員使用視覺模擬評分法（VAS）評估患者在4、12、24h 休息和咳嗽時的疼痛得分。比較兩組術后48h 嗎啡用量、術后惡心嘔吐、首次流質飲食的時間、住院時間、手術時間、術中出血量、手術并發癥（肺炎、腹腔感染、傷口感染、腸梗阻）情況。采用限定日劑量（defined daily dose，DDD）計算術后48h 所有止痛藥總劑量，將止痛藥總劑量轉換為標準單位。換算公式：靜脈注射嗎啡（1DDD=10mg），靜脈注射曲馬多（1DDD= 300mg），靜脈注射芬太尼（1DDD=1.2mg），羥考酮（1DDD=75mg）[5]。

1.4 統計學方法采用SPSS 24.0 統計學軟件進行分析，連續變量符合正態分布應用t檢驗，符合偏態分布應用Wilcoxon 秩和檢驗。分類變量使用卡方檢驗或Fisher 精確檢驗。連續變量用±s表示，分類變量用絕對數和百分比表示。P<0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

110 例患者平均年齡（58.1±12.5）歲，住院期間所有患者未見與注射羅哌卡因+地塞米松有關的不良反應。兩組患者年齡、體質指數（body mass index，BMI）、ASA 分級、手術方式、手術時間、術中出血量、手術切口長度、病理分期、術后并發癥差異無統計學意義 （P>0.05）。兩組術后48h 阿片類藥物總消耗量有顯著性差異（P<0.05）。觀察組患者術后惡心和嘔吐發生 率低于對照組，首次流質飲食的時間和住院時間短，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。與對照組相比，觀察組在術后4、12、24h 休息和咳嗽時的疼痛評分均低于對照組（P<0.05），見表2。

表1 兩組臨床資料對比

續表1

表2 兩組疼痛評分比較（±s）

表2 兩組疼痛評分比較（±s）

分組 術后4h 術后12h 術后24h休息時 觀察組 2.1±0.9 1.1±0.8 0.7±0.6 對照組 2.8±1.2 2.0±1.1 1.1±0.8 t 10.044 5.803 12.121 P 0.002 0.017 0.000咳嗽時 觀察組 3.1±0.9 1.6±0.8 0.8±0.7 對照組 3.4±1.2 2.2±1.2 1.2±0.9 t 8.609 11.277 9.619 P 0.004 0.001 0.002

3 討論

盡管當前手術越來越精細化、微創化且出現新型止痛藥物，但術后急性疼痛仍然是醫師面臨的重大挑戰，有75%的患者經歷過術后急性疼痛，且其中80%為中、重度疼痛[6]。放置含阿片類止痛藥的PCIA 是術后鎮痛的常規做法，但易引起過度鎮靜、惡心、嘔吐等副作用。因此，需要多模式鎮痛減少阿片類藥物的使用，從而促使患者術后早期下床活動，縮短術后排氣和住院時間。

腹壁皮膚、肌肉、壁腹膜主要是由T6～L1神經支配，腹壁皮神經走行于腹內斜肌腱膜后層和腹橫肌腱膜之間的平面。腹橫肌平面神經阻滯是2001年由Rafi[7]首次提出，在術后鎮痛中的作用并不統一。Belavy 等[8]發現剖宮產術后TAP 阻滯患者疼痛程度無法下降，但術后嗎啡的消耗量減少。Suner 等[9]報道全子宮切除術后行TAP 阻滯疼痛評分下降，但嗎啡消耗量無差異。Carney 等[10]在子宮切除術前行TAP 阻滯，術后48h 疼痛評分和嗎啡需求量均降低。本研究中，TAP 阻滯顯著減輕術后疼痛并減少阿片類藥物的使用。

本研究將羅哌卡因加入地塞米松進行阻滯，先前一項雙盲研究表明，0.5%羅哌卡因可降低阿片類藥物的消耗量，而0.25%羅哌卡因與安慰劑無區別[11]。因此，本研究選用0.5%羅哌卡因。由于羅哌卡因無法提供足夠長的鎮痛時間，地塞米松是一種長效的糖皮質激素，與糖皮質激素受體結合，抑制鉀離子傳導，降低傷害性C 纖維活性[12]。地塞米松還可以通過局部血管收縮和全身抗炎作用延長鎮痛時間[13]。早期TAP 阻滯是盲穿，在Petit 三角進行穿刺，當阻力消失時注射藥物。超聲引導可以清晰地顯示解剖結構、針管和藥物擴散情況，特別是肥胖患者的腹橫肌平面更深，可視化操作使手術更加安全、有效。超聲引導TAP 阻滯簡單、安全，先前研究很少出現并發癥。Weiss 等[14]報道1 例剖宮產術后患者注射40ml 7.5mg/ml 羅哌卡因后出現震顫，而本研究所有患者均未出現震顫。

惡心、嘔吐也是術后早期常見并發癥，TAP 阻滯后減少阿片類藥物的使用，進而減輕惡心、嘔吐的發生。宮頸癌根治術后疼痛包括軀體痛和內臟痛，TAP 只阻滯了腹壁軀體疼痛，因此還需要PCIA泵注控制內臟疼痛，多模式聯合鎮痛可全方位為患者創造無痛條件，加速術后康復。

TAP 阻滯為術后患者提供簡便、有效的鎮痛，作為術后多模式鎮痛的一部分，可以有效促進患者早期下床活動，縮短術后首次流質飲食時間、住院時間，提高患者滿意度，值得在臨床上推廣使用。