電刺激聯合康復訓練治療對帕金森病病人凍結步態功能的影響

凍結步態(FOG)是帕金森病(PD)晚期病人的非特異性癥狀，是增加PD病人傷殘風險的主要因素[1]。FOG還可能加重病人失眠、精神緊張、焦慮等非運動癥狀，導致疾病進一步惡化，積極采取治療以改善病人運動功能，緩解其運動及非運動癥狀，是提高病人生活質量的有效保證[2]。腦深部電刺激(DBS)是治療PD病人最主要手術方式之一，而康復訓練能幫助病人借助外界條件有效彌補自身感受缺陷，降低FOG發生率[3]。本研究旨在探討電刺激聯合康復訓練在PD病人中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2012年6月—2018年6月收治的80例PD病人。納入標準：①年齡50～73歲；②符合國際運動障礙疾病協會帕金森病臨床診斷相關標準[4]；③對多巴胺治療曾有良好療效，但隨病程發展，多巴胺藥物治療敏感性下降；④臨床出現凍結步態、峰劑異動等左旋多巴長期綜合征，影響其生活質量；⑤腦部CT等相關影像學檢查證實無顱腦器質性疾病。排除標準：①排除繼發性帕金森綜合征者；②合并血管性癡呆、額顳葉癡呆者；③既往嚴重腦外傷者；④不能耐受治療者。將病人分為觀察組(32例)與對照組(48例)。觀察組病人行丘腦底核腦深部電刺激(STN-DBS)聯合康復訓練，對照組病人行單純康復訓練。觀察組，男22例，女10例；年齡50～71(61.47±10.12)歲；病程5～12(7.75±1.02)年；“關”期H&Y分級2.5～4.0級；對照組，男35例，女13例；年齡52～73(62.12±11.03)歲；病程5～12(7.68±1.13)年；“關”期H&Y分級2.5～4.0級。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 兩組病人入院后均接受腦深部電刺激治療，觀察組在此基礎上行康復訓練。

1.2.1 腦深部電刺激治療 病人符合手術適應證，術前1 d停止服用左旋多巴類藥物，手術當天于病人頭部安裝立體定向框架，進行高分辨磁共振(MRI)檢查，掃描平面與大腦前聯合-大腦后聯合(AC-PC)平行，定位靶點核團坐標，盡量避開腦室及腦溝血管，設計穿刺路徑。在雙側丘腦底核植入腦深部電刺激電極，術中微電極記錄方法進行術中靶點探測，腦深部電刺激電極植入后行阻抗測量，確認電極及連接導線是否存在明顯開路/短路現象，術中要求病人保持清醒，配合完成刺激測試電極，準確定位觸點位置，植入電極成功后，評估病人運動、震顫達到理想狀態。測試后，在全身麻醉下將脈沖發生器植入右鎖骨下皮內并固定，皮下導線連接脈沖發生器，腦內植入電極。微毀損刺激消失后，開啟脈沖發生器，并打開脈沖發生器，選擇作用電極、調試脈寬、頻率與刺激強度，最終選擇最低刺激強度達到最佳癥狀控制效果，同時不產生明顯并發癥的觸點為刺激觸點，并進行持續有效的電刺激。

1.2.2 康復訓練 觀察組康復訓練于電刺激治療后2周開始，并持續4周，訓練內容包括感覺提示、運動訓練與器械輔助訓練。①感覺提示：為病人佩戴便攜式傳感器，教會病人根據傳感器節拍軟件的提示，調整自身異常步態，步行基礎速度盡量保持與節拍軟件一致，訓練后測量研究對象行走速度，作為下次步行訓練的基礎速度。②運動訓練：利用電動減重懸吊裝置與GZ8643型電活動平板組合，訓練過程中給予病人減重支持逐漸減少至不給予支持，訓練以病人步行速度逐漸保持正常步態。③器械輔助訓練：將平板踏車訓練與感覺提示訓練相結合，調節病人步長、速度、增強運動自主性、協調性與平衡感。

1.3 觀察指標 分別于治療前1周及治療后6周評估病人運動功能、焦慮狀態、睡眠質量、生活質量。①運動功能：采用統一帕金森評定量表Ⅲ(UPDRS-Ⅲ)[5]以及凍結步態量表(FOGQ)[6]共同評估病人運動功能。UPDRS-Ⅲ包括13個項目，各項目得分0～4分；FOGQ共包含6個項目，各項目得分0～4分。兩量表得分均與病人凍結步態嚴重程度呈正相關。②焦慮狀態：采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)[7]對病人焦慮情況進行評估，總分<7分為無焦慮，≥7分且<14分為可能焦慮，≥14分且<21分為肯定焦慮，≥21分且<29分為明顯焦慮，≥29分為嚴重焦慮。③睡眠質量：采用匹茲堡睡眠質量指數量表(PQSI)[8]評估病人睡眠質量，量表包括18個自評項目與5個他評項目(不計入總得分)，總分0～21分，得分越高睡眠質量越差。④生活質量：采用帕金森病生活質量問卷(PDQ-39)[9]檢測，PDQ-39包括運動、日常生活活動、情緒狀態、羞恥感、社會支持、認知、溝通及身體狀態等8個方面，得分與病人生治質量呈反比。

2 結 果

2.1 兩組運動功能比較 治療6周后，觀察組UPDRS-Ⅲ及FOGQ量表得分均較治療前顯著下降(P<0.05)，且觀察組各量表得分較對照組更低(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組運動功能比較(±s) 單位：分

與觀察組同時間比較，①P<0.05。

2.2 兩組HAMA量表得分比較 治療6周后，兩組HAMA得分均較治療前顯著降低(P<0.05)，且觀察組降低更明顯(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組HAMA量表得分比較(±s) 單位：分

與觀察組同時間比較，①P<0.05。

2.3 兩組睡眠質量比較 治療6周后，兩組睡眠質量PQSI量表得分均顯著降低(P<0.05)，且觀察組降低更明顯(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組PQSI量表得分比較(±s) 單位：分

2.4 兩組并發癥發生情況比較 隨訪6個月，兩組均未出現電極移位、系統障礙所導致的嚴重并發癥， 術后觀察組3例出現暫時性異動，2例出現暫時性感覺異樣，1例出現永久性視物模糊現象，并發癥發生率為18.75%；對照組有2例出現暫時性胃部不適，3例出現暫時性感覺異樣，2例出現暫時性心慌，1例出現永久性抽搐，并發癥發生率為16.67%；兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義(χ2=0.06，P>0.05)。

2.5 兩組生活質量比較 隨訪6個月，兩組PDQ-39量表各項得分及總分均顯著下降(P<0.05)，且觀察組治療6個月后量表得分更低(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組PDQ-39量表得分比較(±s) 單位：分

3 討 論

PD病人大腦黑質與黑質紋狀體通路發生變性，其黑質多巴胺能神經元喪失，乙酰膽堿-多巴胺系統失衡，臨床表現為進行性加重震顫、肌肉強直、運動遲緩、平衡姿勢障礙等癥狀。FOG是PD晚期病人的非特異性癥狀之一，病人起步困難、行走過程中易突然中止，常有類似“腳被黏在地板上”的主觀感受，有明顯的姿勢不穩定和平衡障礙，意外跌倒碰撞的頻率增加，生活質量大幅度下降。減輕病人FOG等運動癥狀，提高病人生活質量是治療的主要目的。

本研究將PD病人服用帕金森病相關藥物后的10 h內稱為“開”期，服用藥物10 h之后稱為“關”期，據統計，有95%以上的FOG均發生于“關”期，對于這類病人經過調整左旋多巴胺劑量、改變左旋多巴劑型使病人維持“開”期狀態是目前最常規的治療方式，但僅通過調節藥物用量在改善病人臨床癥狀方面的應用效果有限[10]。

腦深部電刺激治療的選擇性高、靶點明確、創口微小，且具有可調、可逆等優勢，屬于非破壞性微創手術，在重度抑郁、肌張力障礙等疾病中均具有良好的應用價值[11]。治療時將電極植入腦深部特定神經核團，經脈沖發送刺激電流調節大腦功能區域，腦深部電刺激可供的治療靶點多，目前仍以丘腦底核(STN)作為PD病人腦深部電刺激治療的主要靶點[12]。腦深部電刺激開啟時，病人可保持規律步態，改善運動遲緩、震顫等癥狀。本研究表明，經電刺激治療后，PD病人UPDRS-Ⅲ以及FOGQ量表得分均較治療前明顯下降，提示其運動障礙得以顯著緩解，與既往研究結果[13]相似。近年來有研究報道，經電刺激治療后，病人非運動癥狀也得以顯著改善[14]，本研究發現，經電刺激治療后，病人焦慮癥狀與睡眠質量也得以顯著改善，與上述研究結果一致，可能與電流刺激神經元的同時涉及運動與非運動癥狀邊緣和關聯領域有關。

FOG病人動力學參數異常，有步態調速變異率上升、雙側調節紊亂、步幅減小等表現，經壓力檢測儀監測發現，病人壓力感受也存在異常，同時，FOG病人肌肉收縮、步態周期紊亂，常伴有自主運動信息輸出障礙與運動節律缺陷[15]。而感覺提示、物理訓練、輔助器械等康復訓練能為病人提供多感官刺激節律，通過舞蹈、拉伸、平板踏車等訓練以及拐杖、助步器等工具，有效改善病人感受異常，并彌補本體感覺的缺陷，能在一定程度上輔助病人調節異常步態，降低凍結步態發生率，減少致殘風險。本研究發現，經電刺激聯合康復訓練治療后，病人生活質量得以顯著提升。

綜上所述，電刺激聯合康復訓練能有效改善PD病人凍結步態，提高其運動功能，同時能改善其焦慮、睡眠障礙等非運動癥狀，有效提高病人生活質量。