乙酰半胱氨酸霧化聯合肺泡灌洗治療胸科術后肺不張的臨床效果

楊杰章 刑巧睿 鄧淑娟

[摘要]目的 探討應用吸入型乙酰半胱氨酸（NAC）聯合纖支鏡肺泡灌洗術對胸科術后肺不張患者的療效。方法 選取2015年1月～2019年5月我院收治的60例胸科術后肺不張需行機械通氣患者進行回顧性分析，根據治療方法的不同將其分為對照組和治療組，每組各30例。對照組患者予滅菌注射用水霧化+滅菌注射用水灌洗;治療組患者予NAC霧化+NAC稀釋液灌洗。比較兩組患者治療前以及治療1、3、7 d后的白細胞（WBC）、降鈣素原（PCT）、氧合指數（OI）、氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）變化，比較兩組患者的肺部啰音消失時間及機械通氣時間。結果 治療后1、3、7 d，兩組患者的OI、PaO2高于本組治療前，差異有統計學意義（P<0.05）。治療組患者治療3、7 d后的OI、PaO2高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者治療后1、3、7 d的PaCO2低于治療前，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者治療1、3、7 d后的PaCO2比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療組患者治療3、7 d后的PCT低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者治療3、7 d后的WBC比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療組患者的肺部啰音消失時間及機械通氣時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 應用NAC行肺泡灌洗術能使胸科術后肺不張患者改善肺通氣換氣功能，控制肺部感染癥狀，使患者獲益。

[關鍵詞]胸科術后;肺不張;肺泡灌洗術;乙酰半胱氨酸

[中圖分類號] R734.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）2（c）-0046-04

Clinical effect of N-acetylcysteine aerosol combined with alveolar lavage in the treatment of atelectasis after thoracic surgery

YANG Jie-zhang? ?XING Qiao-rui? ?DENG Shu-juan

Intensive Care Unit， Jiangmen People′s Hospital， Guangdong Province， Jiangmen? ?529000， China

[Abstract] Objective To investigate the curative effect of applying inhaled N-acetylcysteine （NAC） combined with fiberoptic bronchial alveolar lavageon patients with atelectasis after thoracic surgery. Methods A retrospective analysis was performed in 60 patients with atelectasis after operation needing mechanical ventilation. They were treated in our hospital from January 2015 to May 2019. According to different treatments， all participants were divided into the control group （n=30） and treatment group （n=30）. In the control group， the patients were treated with aseptic injectable water for both the atomized inhalation and lavage. In the treatment group， the patients were treated with both NAC for atomized inhalation and NAC diluent for lavage. The changes of white blood cells （WBC）， procalcitonin （PCT）， oxygenation index （OI）， oxygen partial pressure （PaO2） and carbon dioxide partial pressure （PaCO2） were measured before treatment and at the first day， third day and seventh day after treatment. The disappearance time of the lung rales and the time used for mechanical ventilation were compared. Results At the first day， third day and seventh day after treatment， the OI and PaO2 of patients in the two groups were higher than those before treatment， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The OI and PaO2 in the treatment group at the third day and seventh day after treatment were higher than those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. The PaCO2 at the first day， third day and seventh day after treatment of the two groups were lower than those before treatment， and the differences were statistically significant （P<0.05）. At the first day， third day and seventh day after treatment， there were no significant difference in PaCO2 between the two groups （P>0.05）. The PCT at the third day and seventh day after treatment in the treatment group were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in WBC at the third day and seventh day after treatment between the two groups （P>0.05）. The disappearance time of the lung rales and the time used for mechanical ventilation in the treatment group were shorter than those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion The application of NAC for alveolar lavage can improve the functions of lung ventilation and breathing in patients with atelectasis after thoracic surgery， and control the symptoms of pulmonary infection， which is beneficial for patients.

[Key words] Post-thoracic surgery; Atelectasis; Alveolar lavage; N-acetylcysteine

隨著醫學技術水平的不斷進步，越來越多患者能通過手術治療獲益，但術后患者因全身麻醉、傷口疼痛等影響自主排痰能力，常發生肺不張、肺感染等并發癥。這些術后呼吸系統并發癥在胸科術后患者中尤為明顯。該類重癥患者在行機械通氣治療時，附著于氣道上的細菌生物膜增加細菌的防御能力和降低抗菌劑的易感性導致病情加重[1]。乙酰半胱氨酸（NAC）為黏液溶解劑，具有溶劑痰液、破壞生物膜的能力[2]。因此在機械通氣患者中，應用NAC進行霧化及肺泡灌洗術（BAL）有可能促進痰液溶解及排出改善肺通氣換氣功能、改善感染癥狀。本研究選取我院收治的60例胸科術后肺不張需行機械通氣患者進行回顧性分析，探討應用NAC行BAL對胸科術后肺不張患者的效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年1月～2019年5月我院收治的60例胸科術后肺不張需行機械通氣患者進行回顧性分析，根據治療方法的不同將其分為對照組和治療組，每組各30例。對照組中，女12例，男18例;年齡36～75歲，平均（56.1±5.4歲）。治療組中，女13例，男17例，年齡33～76歲，平均（55.2±4.2歲）。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。本研究經我院醫學倫理委員會審核及同意。

納入標準：①患者均為開胸術后引起的肺不張肺部感染;②患者年齡≥18歲;③患者無重度精神疾病。排除標準：①患者對纖維支氣管鏡具有不良反應;②術前已存在肺部或其他系統感染者。

1.2方法

所有患者均予機械通氣、霧化、抗感染、平喘、營養支持、維持水電解質平衡等治療。采用的纖支鏡為日本產Olympus BF-P60及配套Olympus冷光源。纖支鏡沿支氣管樹逐級進鏡，檢查健側支氣管后，結合影像學資料對肺不張病灶支氣管的痰液。

對照組患者將滅菌注射用水霧化后應用37℃滅菌注射用水灌洗;治療組患者將NAC霧化后應用NAC稀釋液（比例按300 mg加入0.9%的氯化鈉注射液10 ml）灌洗;每次灌洗液用量為10～15 ml，保留1 min后吸出。灌洗液總量不超過100 ml，并留取灌洗液送檢行細菌培養。治療過程中，如患者出現指脈氧<85%，則暫停治療并退鏡;如鏡下有氣道黏膜出血，予1∶10 000腎上腺素1～2 ml注入止血。

1.3觀察指標

比較兩組患者治療前以及治療1、3、7 d后的白細胞（WBC）、降鈣素原（PCT）、氧合指數（OI）、氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）變化，比較兩組患者的肺部啰音消失時間及機械通氣時間。

1.4統計學方法

采用Graph Pad Prism 7統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者治療前后肺通氣換氣功能指標的比較

治療前及治療1 d后，兩組患者的OI、PaO2比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療后1、3、7 d，兩組患者的OI、PaO2高于本組治療前，差異有統計學意義（P<0.05）。治療組患者治療3、7 d后的OI、PaO2高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

治療前，兩組患者的PaCO2比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者治療1、3、7 d后的PaCO2均低于治療前，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者治療1、3、7 d后的PaCO2比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1）。

表1? ?兩組患者治療前后肺通氣換氣功能指標的比較（x±s）

與本組治療前比較，*P<0.05;與對照組同期比較，#P<0.05

2.2兩組患者治療前后感染指標的比較

治療前及治療1 d后，兩組患者的WBC、PCT比較，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組患者治療3、7 d后的WBC、PCT均低于治療前，差異有統計學意義（P<0.05）。治療組患者治療3、7 d后的PCT低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者治療3、7 d后的WBC比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組患者肺部啰音消失時間、機械通氣時間的比較

治療組患者的肺部啰音消失時間及機械通氣時間均短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

3討論

胸科術后并發肺不張肺感染的重癥患者常需轉科至ICU行機械通氣、纖支鏡灌洗術及抗感染等治療。有研究指出，機械通氣患者在治療48 h后氣道內容易形成保護細菌的生物膜，增加呼吸機相關性肺炎的發生率及治療難度[3-4]，加重患者病情。在積極抗感染等治療基礎上，溶解稀釋痰液實施引流并減輕氣道局部炎癥反應成為治療該類型患者的關鍵。

回顧相關文獻及報道[5-7]，胸科術后肺不張并肺部感染的常見發生原因是：①肋間肌、腹肌癱瘓和膈肌運動受限引起的呼吸動力學改變;②自主神經系統紊亂，副交感活躍致氣管內分泌物增多;③術后胸腔積液、積血、積氣等使引流不暢使胸腔負壓變成正壓，致肺萎陷。這些病理生理學改變產生的影響是堵塞的氣道致通氣及換氣功能受限，使血流/通氣比值下降后發生低氧血癥甚至Ⅱ型呼吸衰竭。同時，痰液潴留為致病菌在氣道繁殖提供了良好的基礎，肖鵬等[8]曾對200例胸科術后肺不張合并肺部感染患者的痰液樣本進行病原學分析，發現該類型患者常合并多種細菌感染，其中以革蘭陰性桿菌（62%）和革蘭陽性菌（36%）感染為主。因此，治療過程中，實施及時有效的肺部痰液引流、抑制細菌生長對該類患者尤為重要。

BAL是通過纖維支氣管鏡對支氣管以下肺段或亞肺段水平，進行灌洗回收，獲得下呼吸道病變的性質特點和活動程度的方法，它能有效的對肺部行痰液引流、留取標本藥敏指導抗生素應用及局部注藥等針對性治療，BAL對胸科術后肺不張肺部感染患者治療效果明確[9]，因其可實施局部沖洗及局部給藥。NAC是臨床常用的痰液溶解藥，它的基團能降解黏液蛋白、提高黏膜纖毛清除力、影響細菌生物被膜的形成，使痰液更容易排出，相關研究還指出NAC對一些革蘭陰性桿菌和革蘭陽性球菌的呼吸道病原菌較強的抑菌效應[10-13]，其抑菌機制是通過NAC中的硫氫基能與細菌細胞壁蛋白質相互作用，抑制細菌生長以及競爭性抑制多種細菌利用半胱氨酸。同時NAC可使抗感染相關抗體IgM、IgG和C3含量增加[14]，增強抗感染能力。本研究結果顯示，應用NAC霧化及進行BAL的治療組患者治療3、7 d后的OI、PaO2高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;治療后1、3、7 d，兩組患者的OI、PaO2高于本組治療前，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組患者治療后1、3、7 d的PaCO2低于治療前，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組患者治療1、3、7 d后的PaCO2比較，差異無統計學意義（P>0.05）;治療組患者的肺部啰音消失時間及機械通氣時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），與相關研究[15]結果相符。本研究結果還顯示，治療組患者治療3、7 d后的PCT低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;治療組患者治療3、7 d后的PCT低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組患者治療3、7 d后的WBC比較，差異無統計學意義（P>0.05），與趙俊等[16-17]研究指出NAC具有抑菌、降低炎癥反應等結果一致。

綜上所述，應用NAC霧化及行BAL術使患者痰液溶解和有效引出，提高了患者氧合并有效抑制細菌繁殖，對促進患者肺部復張，減輕炎癥發展有效果。

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（收稿日期：2019-07-19? 本文編輯：孟慶卿）