關節鏡手術治療創傷性復發性肩關節前脫位的臨床效果

李正南 王一海 楊康驊 鄧剛 蔡幸健 朱道信 肖詩梁

[摘要]目的 探討關節鏡手術治療創傷性復發性肩關節前脫位的臨床效果。方法 選取我院2017年1月～2019年1月收治的68例創傷性復發性肩關節前脫位患者作為研究對象，按照拋硬幣法分為對照組（34例）與觀察組（34例）。對照組采用常規手術治療，觀察組采用關節鏡手術治療。比較兩組患者治療后的視覺模擬量表（VAS）評分、肩關節恢復功能評分（Rowe）。結果 觀察組的VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組的活動度、穩定性、功能恢復Rowe評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 給予創傷性復發性肩關節前脫位患者關節鏡手術治療，能有效降低患者術后疼痛感，加快患者術后肩關節功能恢復速度，有助于改善患者生活質量。

[關鍵詞]關節鏡手術;創傷性復發性肩關節前脫位;疼痛評分;功能恢復評分

[中圖分類號] R687.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）2（c）-0082-04

Effect of arthroscopy in the treatment of traumatic recurrent anterior dislocation of shoulder joint

LI Zheng-nan? ?WANG Yi-hai? ?YANG Kang-hua? ?DENG Gang? ?CAI Xing-jian? ?ZHU Dao-xin? ?XIAO Shi-liang

Department of Sports Medicine， Ganzhou People′s Hospital， Jiangxi Province， Ganzhou? ?341000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of arthroscopic surgery for traumatic recurrent anterior shoulder dislocation. Methods Sixty-eight patients with traumatic recurrent anterior shoulder dislocation who underwent surgery from January 2017 to January 2019 in our hospital were enrolled. The patients were divided into the control group （34 cases） and the observation group （34 cases） according to the coin-throwing method. The control group was treated with conventional surgery and the observation group was treated with arthroscopic surgery. Post-treatment visual anglogue scale （VAS） scores and shoulder joint recovery function scores （Rowe） were compared between the two groups. Results The VAS score of the observation group was lower than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The Rowe score of activity， stability， functional recovery of the observation group was higher than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The total effective rate of the observation group was higher than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Arthroscopic treatment for patients with traumatic recurrent anterior dislocation of shoulder joint can effectively reduce postoperative pain， speed up postoperative recovery of shoulder joint function， and improve patients' quality of life.

[Key words] Arthroscopic surgery; Traumatic recurrent anterior dislocation of shoulder joint; Pain score; Functional recovery score

前脫位、后脫位是肩關節脫位的兩種形式，隨著年齡的增加，人體骨質強度逐漸降低，撞擊、摔跤等外部因素都可能導致老年人出現創傷性復發性肩關節脫位，嚴重者有骨折現象[1-3]。暴力拉傷、撞擊、跌倒等外部原因是導致創傷性復發性肩關節前脫位的主要原因，肱骨接收到外在軸向、后伸等暴力，力沿手臂向肩關節傳達，導致肩關節前脫位，若外力過于強大，肱骨有碎裂風險，給患者帶來巨大疼痛。肩關節結構比較復雜，是人體中最易出現脫位的關節，出現肩關節脫位后不及時復位，患者肩部會有腫脹、疼痛癥狀出現，肩峰突出，肩部外形異于正常人。脫位后患者肩部會迅速腫脹，易導致肩關節畸形，脫位后，易引起關節囊損傷、韌帶撕裂等并發癥，若不能保證治療質量，會增加治愈后復發概率[4-6]。診斷患者肩部情況顯示：肩峰下空虛，肩部外在形狀呈現出方形，俗稱方肩。肱骨被固定在脫位處，醫學上稱彈性固定，患者肩關節轉動、上揚等動作受限。為減輕自身痛感，肩關節前脫位患者常用健手托住脫位肩關節前臂。治療創傷性肩關節前脫位的傳統方法為足蹬法、旋轉復位法，復位后將患肢固定1個月患者即可康復。但傳統療法會加劇患者痛苦，治療后并發癥發生率較高。在醫學水平的不斷發展下，關節鏡手術療法被運用在臨床治療中，我院將其與常規療法進行比較，驗證其臨床療效，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2017年1月～2019年1月收治的68例創傷性復發性肩關節前脫位患者作為研究對象，按照拋硬幣法分為對照組（34例）與觀察組（34例）。對照組中，男15例，女19例;年齡18～57歲，平均（35.21±3.37）歲。觀察組中，男20例，女14例;年齡20～60歲，平均（38.65±3.45）歲。兩組的性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準?；颊呔獣员敬窝芯?，同意并與醫院簽署知情同意書。

納入標準：符合創傷性復發性肩關節脫位診斷標準[7];肩關節脫位治愈后，有超過3次復發病史;患者身體素質較好，符合關節鏡手術指征[8]。排除標準：患者拒絕配合治療;合并惡性腫瘤、肝臟、腎功能不全者;精神狀態失常無法配合治療者。

1.2方法

對照組行常規療法，即開放手術治療。找到患者關節脫位部位，沿喙突向外至2 cm處，向下行至腋前皺襞，從蘭格（Langer）線處進刀切開手術切口，將三角肌間隙、胸大肌實施分離操作，將肩胛下肌腱充分暴露出來。在肌腱相應位置下刀讓關節囊顯現出來，關節盂上下關節囊瓣分別用縫線懸吊起來，向兩側分開，借助拉鉤將肱骨頭向外部牽拉。觀察肱骨頭、骨性盂緣是否存在缺損，采用骨膜剝離器剝離肩胛盂、關節囊，前頸部行咬除操作，直至其滲血。在關節盂相應位置打孔，將鈦合金帶線錨釘置于各骨隧道處，將肩關節向外旋轉到正確位置，開始逐層縫合皮膚，手術結束。

觀察組行關節鏡手術治療，取仰臥位并進行全麻。從肩峰后方將關節鏡放入脫位處，對關節腔損傷情況進行探查。取出關節鏡從肩峰前側路進入，對關節腔進行清理，便于手術者清晰觀察到關節內部組織，明確盂唇損傷情況。將破損盂唇松解到新鮮骨質，對盂唇邊緣不平整處用銼刀處理，保證其新鮮度。借助關節鏡找到合適釘位，標記后退出關節鏡。找到盂緣骨質，用導向器在測定斜行45°方向，邊鉆孔邊將鈦合金帶線錨釘釘入到盂緣骨質相應位置，共打入5枚錨釘，以最后一顆錨釘為基準，從下向上縫合破損盂唇。這樣縫合能使脫位關節囊節湊，緩解關節囊緊湊現象。為防止術后盂唇、關節囊再次出現松弛現象，需將縫合一側與肌腱、盂緣面利用固定器進行固定，增加肱關節穩定性。

1.3觀察指標及評價標準

①采用視覺模擬量表（VAS）得到兩組患者的疼痛評分，評分越低說明患者術后疼痛感越不明顯，手術效果越好。評估標準：重度疼痛9～10分;中度疼痛6～8分;輕度疼痛2～5分;無痛感2分以下。②采用肩關節功能恢復量表（Rowe）得到兩組患者的肩關節恢復功能評分，包括活動度、穩定性及功能3個指標，分值越高說明患者術后肩關節恢復情況越好。評估標準：恢復質量高40～50分;恢復質量中等20～39分;恢復質量差20分以下。③統計所有患者治療有效率，包括肩關節愈合、活動功能評價，評估標準：顯效為肩關節創傷部位完全愈合，活動無障礙，無疼痛感。有效為肩關節部分愈合，無疼痛，活動輕微障礙。無效為肩關節創傷處未愈合，疼痛感明顯，活動受限?？傆行?（顯效+有效）例數/總例數×100%

1.4統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者VAS評分的比較

術前，兩組患者的VAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;術后6、12個月，兩組的VAS評分低于術前，觀察組術后6、12個月的VAS評分低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）（表1）。

表1? ?兩組VAS評分的比較（分，x±s）

與術前同組比較，*P<0.05

2.2兩組患者Rowe評分的比較

觀察組活動度、穩定性、功能恢復評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

表2? ?兩組Rowe評分的比較（分，x±s）

2.3兩組治療總有效率的比較

觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

表3? ?兩組治療總有效率的比較[n（%）]

3討論

創傷性復發性肩關節前脫位是臨床上一種常見病癥，關節脫位屬于嚴重疾病。關節脫位會引起一系列并發癥，如關節盂損傷、神經肌肉松弛等，據相關研究統計，關節脫位在某種程度有家族遺傳傾向。創傷性復發性肩關節前脫位手術過程復雜，且對鋼釘打入位置要求嚴格，稍有差錯都會給患者帶來巨大痛苦。肩袖損傷、骨性前盂唇損傷伴關節囊損傷、肌腱損傷都屬于肩關節前脫位并發癥，臨床上常采用改良術式對肩關節大型損傷進行修復，治療過程相當困難，但預后效果卻不理想。不同損傷位置需行不同治療方法，肩袖損傷患者需及時實施肩袖修復手術，關節鏡下修復可用在肩關節前脫位治療中，骨折損傷需用關節鏡復位及固定療法治療。臨床上肩關節損傷形式較多，外部影響因素多變，加之各類損傷病情的評估標準不統一，傳統治療方法效果欠佳，急需尋求更加優質的治療方法。近年來隨著醫學技術的不斷發展，醫院針對各種類型的肩關節前脫位并發癥推出相應修復療法，但收效甚微[9-10]。究其原因，患者關節脫位無準確評估標準，病情較為復雜且穩定性差，再加上外界干擾因素較多，導致治療水平大打折扣。

常規開放手術目前在臨床治療中還未被淘汰，此種手術方式操作簡單，很多實習醫生只要經過反復學習就能完全掌握手術要領，且手術期間直接將關節囊暴露出來，便于主刀醫生修復損傷組織。但開放手術也存在較多缺陷，手術需切開較大切口，術后傷口疼痛感強烈且在短時間內很難完全恢復，術后易留瘢，這是很多愛美女性所無法接受的苦[11-13]。術后患者無法完全觸碰到肩關節處傷口，換藥、消炎需護理人員幫助，出院后若無家屬幫助護理，易造成傷口粘連，導致感染。除常規開放手術外，患者為減少醫療費用常選擇手法復位治療，包括足蹬、牽引推拿、科氏法治療，足蹬法實施過程為：取仰臥位，施術者正對患者，在患者腋窩處放置足跟，同時雙手握住患側手腕，作足蹬動作增加雙手對患肢的牽引力，肱骨受到外推牽引力，配合旋轉患肢，聽到響聲即完成復位;科氏法與足蹬法相似，主要動作包括曲肘、旋轉患肢，聽到響聲表示肩關節復位。牽引推拿治療時間長，患者承受痛苦小，但需要三人同時操作才能完成肩關節復位工作。傳統復位治療見效快，若患者耐疼痛力差，治療期間易出現暈厥現象，因此手法復位是多數患者不會選擇的。

關節鏡手術療法的出現，克服傳統開放手術缺陷，手術關鍵是將肱骨頭放在關節盂窩中心位置，讓盂凹處承受較大壓力，肱骨不斷對凹面施加壓力，盂肱關節的穩定性就越強。關節鏡手術治療創傷性復發性肩關節前脫位的主要原理是：將盂唇高度通過鈦合金錨釘恢復到正常高度，對肩胛盂唇邊緣進行修復，保證其周圍圍壩結構整齊，進而使關節囊復合體恢復完整。肩關節周圍結構復雜，其既具有機械限制性，又具有主動穩定性，關節在各個組織的調節下才能靈活運動[14]。關節鏡手術治療完全遵循人體關節結構特點，通過前側、后側通路都能快速進入脫位關節腔內，對關節盂緣、韌帶、關節囊等損傷情況仔細探測，且醫生能借助關節鏡在術前對關節腔積液、雜質等清除干凈，避免手術時操作失誤導致周圍組織被破壞。通過關節鏡手術治療，醫生事業開闊、清晰，手術切口很小，手術時間縮短，術后疼痛感小且不影響肩部美觀苦[15]。關節鏡手術后需悉心護理，否則易導致關節內血腫、神經損傷、靜脈炎、沖洗液外滲、正常組織受損等并發癥，術后護理要點包括：對患者傷處情況嚴密監測，每隔半小時觀察患者肩關節有無腫脹、滲血癥狀，采用VAS對患者疼痛情況進行評估，檢查手背脈搏是否正常，若脈搏跳動過快需適當調松繃帶，保證人體正常的血液循環;檢查冰敷處皮膚顏色，防止凍傷;將患肢固定起來，繞過脖子綁上綁帶，分散手臂重力，包扎處要戴上袖套保暖;術后隔日鼓勵患者活動手臂，完成拿杯子、手臂上揚等簡單動作，邊活動邊注意肩關節情況，發現疼痛癥狀加重立即停止活動;住院觀察一段時間，每日按照醫生要求進行活動，隔1周檢查患者肩關節恢復情況，無不良癥狀且恢復良好即可出院;護士做好術后隨訪工作，告知患者如何處理肩關節突發癥狀。在本研究中，觀察組患者的VAS評分低于對照組（P<0.05），Rowe評分高于對照組（P<0.05），可見關節鏡手術治療在臨床治療中效果顯著。

綜上所述，給予創傷性復發性肩關節前脫位患者關節鏡手術治療，可有效降低患者術后疼痛感，加快患者術后肩關節功能恢復速度。

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（收稿時間：2019-09-17? 本文編輯：陳文文）