影響我院病案疾病編碼準確性的相關因素及干預對策

黃潔儀 謝旦 巫麗娟

[摘要]目的 探討影響我院病案疾病編碼準確性的相關因素，并提出干預對策。方法 選取2017年1月～2019年1月清遠市中醫院發生編碼錯誤的100例病案資料。分析錯誤編碼類型及錯誤原因，并據此提出干預措施。結果 100例病案資料錯誤編碼類型為主要診斷選擇編碼（32.00%）、腫瘤編碼（28.00%）、疑難雜癥編碼（23.00%）、合并癥編碼（17.00%）;100例病案資料編碼錯誤原因為字跡潦草（20.00%）、書寫不規范（13.00%）、主要診斷表述不明確（22.00%）、外部原因填寫籠統（5.00%）、格式填寫不當（8.00%）、編碼人員專業素質低（12.00%）、編碼操作程序不規范（12.00%）、編碼字庫不全面（8.00%）。結論 主要診斷選擇編碼、腫瘤編碼、疑難雜癥編碼、合并癥編碼是我院病案疾病編碼錯誤的類型，我院病案疾病編碼準確性與醫師、編碼人員及編碼字庫不全面相關，臨床據此實施干預措施可提高疾病編碼準確性，為醫院臨床工作提供參考依據。

[關鍵詞]病案;疾病編碼;錯誤原因;干預對策

[中圖分類號] R197.323? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）2（c）-0186-04

Related factors affecting the accuracy of disease coding in our hospital and intervention measures

HUANG Jie-yi? ?XIE Dan? ?WU Li-juan

Department of Medical Records and Statistics， Qingyuan Traditional Chinese Medicine Hospital in Guangdong Province， Qingyuan? ?511500， China

[Abstract] Objective To explore the related factors affecting the accuracy of disease coding in our hospital， and to propose intervention measures. Methods A total of 100 cases of coding errors in the Qingyuan Traditional Chinese Medicine Hospital from January 2017 to January 2019 were selected. The type of coding errors and the cause of the error were analyzed， and intervention measures was proposed accordingly. Results One hundred erroneous codes types include primary diagnostic selection code （32.00%）， tumor code （28.00%）， intractable syndrome code （23.00%） and complication code （17.00%）. One hundred cases of coding errors were caused by poor handwriting （20.00%）， unstandardized writing （13.00%）， indistinct main diagnosis （22.00%）， unclear external causes （5.00%）， improper format （8.00%）， poor qualified coding staffs （12.00%）， non-standard coding procedures （12.00%）， and incomplete word stock of code （8.00%）. Conclusion The primary diagnostic selection code， tumor code， intractable syndrome code， and complication code are the types of disease coding errors in our hospital. The accuracy of disease coding in our hospital is not comprehensively related to physicians， coding staffs and word stock. Related intervention measures can improve the accuracy of disease coding and provide reference for clinical work.

[Key words] Medical records; Disease coding; Cause of the error; Intervention measures

病案是按規范記錄患者疾病表現和診療情況的檔案，由醫療機構的病案管理部門按相關規定保存，客觀、連續、完整地記錄患者病情、診療、治療效果和最終轉歸，是醫療、教學、科研的基礎資料，也是醫學科學的原始檔案材料[1-3]。疾病編碼是通過編碼表示疾病診斷及相關健康問題，并根據疾病特征按照設定標準進行分類，以利于疾病的分類管理、分析和保存，落實數字化管理，提升醫療管理質量[4-5]。臨床若發生編碼錯誤，則會致使檢索或分析病情時發生失誤，影響醫院工作的順利開展。本研究針對我院發生編碼錯誤的病案資料進行原因分析，并據此提出干預對策，旨在為提高我院病案疾病編碼準確性提供參考依據，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年1月～2019年1月清遠市中醫院發生編碼錯誤的100例病案資料。病案資料中男52例，女48例;年齡13～85歲，平均（48.14±10.96）歲。

1.2方法

先確定疾癥主導詞，主要為疾癥中的臨床表現、疾癥發病原因，或臨床特征，若是以人名或地名命名的疾癥則可將人名或地名作為主導詞;主導詞確定后，在字母索引中[國際疾病分類（International Classification of Diseases，ICD）[6-7]第三卷]找出編碼，并將找到的編碼在ICD-10編碼工具書中第一卷類目表中核對，驗證其是否正確;對于腫瘤疾病則要求具有2個編碼（疾病+性質），需再次操作，驗證是否準確。

1.3觀察指標

整理統計病案資料中出現的編碼錯誤，并建立Excel數據庫，詳細記錄、分類出現問題，分析其原因，提出改進意見。

1.4統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 100例病案資料編碼錯誤類型的統計情況

100例病案疾病編碼錯誤類型中，主要診斷選擇編碼占32.00%，腫瘤編碼占28.00%，疑難雜癥編碼占23.00%，合并癥編碼占17.00%（表1）。

表1? ?100例病案資料編碼錯誤類型的統計情況

2.2 100例病案資料編碼錯誤原因的統計情況

100例病案資料編碼錯誤的原因與醫生相關占68.00%，與編碼人員相關占24.00%，與編碼字庫相關占8.00%（表2）。

表2? ?100例病案資料編碼錯誤原因的統計情況

3討論

疾病編碼是病案首頁管理的重要內容，不僅影響病案信息檢索，也與醫院等級、質量評估相關[8]。臨床若發生病案疾病編碼錯誤，則直接影響病例資料統計的準確性，并對醫療工作、資料檢索、科研工作等造成一定影響，因此臨床需加強編碼質量的管理。

我院100例病案資料錯誤編碼類型為主要診斷選擇編碼（32.00%）、腫瘤編碼（28.00%）、疑難雜癥編碼（23.00%）、合并癥編碼（17.00%）。因為部分疾病常有合并癥存在，或兩種疾病合并發生，合并編碼時不能分開，且部分腫瘤疾病名相似，疑難雜癥不常見，這均會對疾病編碼造成一定困難，故發生錯誤的概率較高。同時，本研究結果顯示，100例病案資料編碼錯誤原因為字跡潦草（20.00%）、書寫不規范（13.00%）、主要診斷表述不明確（22.00%）、外部原因填寫籠統（5.00%）、格式填寫不當（8.00%）、編碼人員專業素質低（12.00%）、編碼操作程序不規范（12.00%）、編碼字庫不全面（8.00%）。具體分析如下：（1）醫師原因。①書寫因素。因醫生工作性質及工作強度，臨床醫師書寫診斷資料時常見字跡不清、筆畫潦草、簡化字形或簡化病癥名，或者應用個人習慣性字母縮寫代替等不規范書寫方式，或者不按照規定格式填寫，此類書寫往往不利于編碼人員辨認，導致疾病名判斷失誤，進而導致編碼錯誤。②診斷因素。ICD -10要求書寫疾病診斷時以病因、部位、病理及臨床表現等依次開始書寫，如在進行腫瘤疾病診斷時需要明確、強調腫瘤部位、病理分型等，中毒或暴力損傷時需要標明外部原因，以利于臨床診斷的明確。而部分醫師在書寫時不夠規范，易引起疾病診斷的主要信息丟失，部分醫師不理解或不注意疾病診斷書的書寫對疾病編碼的影響，易將病理結果當成主要診斷結果，影響編碼準確性，或未表明合并癥的主次癥，將次癥當做主癥或分開填寫，易導致疾病分類級編碼錯誤[9-10]。（2）編碼工作人員原因。①專業素質水平差。編碼工作屬于機械性工作，較為乏味，編碼人員在長期工作中缺乏工作熱情，部分甚至憑靠記憶、想象進行編碼工作，或者在閱讀醫師病案時不夠仔細，不進行查詢，直接采用病案首頁編碼等，以上不良工作習慣均會增加編碼的失誤風險，直接影響編碼準確性。此外，編碼工作技術要求高、專業性強，編碼人員不僅需要具有編碼相關專業的綜合技術，同時還需要具有良好的外語知識及豐富的醫學知識，以利于疾病分類級編碼工作的進行。但部分編碼人員缺乏疾病相關專業知識，在遇到疾病名相似病癥時，極易混淆，如腺鱗癌和腺樣鱗癌，名稱相近，但形態、性質存在區別，若不能有效辨別，則直接影響編碼準確性。②不能規范編碼操作程序。確定主導詞、查找編碼、核對編碼驗證正確性是常規進行編碼查找程序，根據此程序進行編碼工作，可提高疾病編碼操作正確性。在實際工作中，部分編碼工作人員為提高工作效率，節省時間，多將病案首頁錄入和疾病編碼同步操作，故在編碼時多依賴計算機的分類編碼，而忽略1CD-10疾病編分類查詢及編碼原則，極易導致編碼錯誤[11-12]。（3）編碼字典庫不完善。國際疾病分類標準是計算機內編碼字典庫的主要采用類型，主要內容包括常見手術及疾病編碼，只包括編碼，但不能反映出ICD 編碼規則與要求;同時，隨著醫療技術的不斷發展、革新，字典庫詞匯更新速度跟不上醫學發展，影響編碼工作的開展。

根據上述原因，可采取以下干預對策：（1）加強醫師的專業培訓。評估我院醫生對編碼規則、病種編碼目錄等相關的認知，分組進行多形式培訓，制定規范化、可行性方案，要求醫生了解、掌握ICD相關規則及內容，并要求其將所學應用于臨床工作中;同時，組織我院醫生學習病癥診斷名稱書寫規范，并要求字跡清楚，無簡化字形或病癥名縮寫等不規范書寫發生，以加深醫師對疾病編碼、分類的認知[13-14]。（2）培養編碼人員的專業素質。ICD-10編碼具有高度規范性，復雜性強，科學性高，涵蓋臨床多種學科，這給編碼人員提出更高要求，不僅藥具備編碼知識、外語知識，還要掌握專業醫學知識。臨床需加強對編碼人員相關能力的培訓，并要求編碼人員定期與臨床醫師、檢驗師、病理檢查醫師等聯系交流，了解同類型疾病不同致病因，疾病可能導致的體征、癥狀、病理結果等，以利于在編碼時有效辨別病癥名相似疾病。同時，要求編碼人員熟悉、掌握ICD-10分類編碼原則，及時了解疾病診斷的最新進展及國內外醫學概況，靈活運用主導詞，并要求在編碼前認真查閱碼實驗室輔助檢查資料和手術記錄等，若遇到查不到編碼，則仔細閱讀相關資料尋找線索[15-16]。（3）建立ICD 編碼質控制度。我院根據1CD編碼工作開展情況設立病案管理部門，制定并不斷改進ICD 編碼質控制度，以規范的形式促進編碼工作開展。定期考核編碼人員的工作質量，了解相關制度落實情況，并將考核結果與編碼人員績效、工資、獎金等掛鉤，以增強編碼人員的工作積極性及責任心，進而提高編碼準確性。同時，按照衛生部門頒發的相關規定落實相關核心制度，以確保其體現在ICD 編碼工作中。此外，建立醫院ICD編碼信息質量管控管理，全面總結編碼工作開展情況，定期總結問題，并要求相關工作人員全員討論，進行通報批評及自我批評，以盡可能提高工作責任心，增強工作質量，最大程度提高編碼準確性[17-18]。

綜上所述，我院病案疾病編碼錯誤多為診斷選擇編碼、腫瘤編碼、疑難雜癥編碼、合并癥編碼，我院病案疾病編碼準確性與醫師、編碼人員及編碼字庫不全面相關，臨床規范病歷資料書寫、加強編碼工作人員專業水平及醫學知識的培訓、完善編碼字典庫可進一步提高疾病編碼準確性，為臨床工作提供參考依據。

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（收稿日期：2019-06-19? 本文編輯：閆? 佩）