腹腔鏡術中十二指腸鏡留置鼻膽管引流早期治療急性膽源性胰腺炎的療效分析

劉進衡，王妍亭，肖 宏，陳安平，王安琪

0 引 言

雖然急性胰腺炎目前發病機制未明，但是其誘因非常多。在我國，急性胰腺炎70%由膽源性引起[1]。目前對于膽源性胰腺炎以手術治療為主，去除引起胰腺炎的誘因[2]。但是在手術時機以及手術方式的選擇上仍有爭論，目前已經有較多報道證實早期手術對于患者的治療效果較好。筆者結合腹腔鏡聯合膽道鏡、十二指腸鏡進行治療膽總管結石行一期縫合優勢，分析對于入院診斷為急性膽源性胰腺炎、膽總管結石合并膽囊結石的患者，在入院48 h即早期內行腹腔鏡膽囊切除術+術中膽道鏡探查取石+術中同期經十二指腸鏡留置鼻膽管引流+膽總管一期縫合術的療效，并研究此類手術方式在早期治療膽源性胰腺炎的可行性，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2015年6月至2018年8月我院入院診斷為急性膽源性胰腺炎、膽總管結石合并膽囊結石62例患者的臨床資料。根據《急性胰腺炎診治指南(2014)》，納入標準：①患者右上腹部疼痛；②患者血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性高于正常上限值3倍；③患者CT診斷為急性胰腺炎；④患者術前磁共振胰膽管造影(MRCP)診斷為膽總管結石合并膽囊結石，無肝內膽管結石[3]。排除標準：診斷為重癥胰腺炎伴有全身多器官功能衰竭，術前評估手術會加重患者病情，患者考慮診斷胰腺癌伴有膽源性胰腺炎，妊娠期急性胰腺炎。根據手術是否在48 h內進行分為早期組(48 h內手術)和晚期組(48 h后手術)，每組各31例。2組患者性別、年齡、體重指數(BMI)、術前淀粉酶和術前總膽紅素比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 入組急性膽源性胰腺炎、膽總管結石合并膽囊結石患者基線資料比較

項目早期組(n=31)晚期組(n=31)男/女(n)12/1914/17年齡(x±s,歲)59.29±12.1356.23±12.17BMI(x±s,)22.41±2.4722.09±1.97術前淀粉酶[M(P25,P75),U/L]784.00(631.00,863.00)694.00(563.00,879.00)術前總膽紅素[M(P25,P75),μmol/L]72.8(30.4,87.3)61.1(42.2,71.9)

1.2方法

1.2.1 治療方案2組患者均采用腹腔鏡膽囊切除術+術中膽道鏡探查取石+術中同期經十二指腸鏡留置鼻膽管引流+膽總管一期縫合術的手術方案[4]。早期組：患者入院明確診斷后，48 h內完善所有檢查給予患者早期手術治療。晚期組：在患者入院明確診斷后，給予抗炎、補液、保肝、抑制胰酶分泌、中藥對癥治療等中西醫結合治療，等待急性胰腺炎癥狀好轉，淀粉酶正常后，擇期手術治療。所有患者均進行知情告知以及簽署手術同意書。

1.2.2手術相關器械高清電視腹腔鏡系統(德國STORZ公司)，電子十二指腸鏡(日本OLYMPUS公司)，纖維膽道鏡(日本OLYMPUS公司)，鼻膽引流管(美國波士頓公司)，一次性使用取石網籃(常州久虹醫療器械有限公司)，斑馬導絲(美國庫艾利特公司)，可吸收縫線(美國強生公司)，輸尿管導管(張家港市華美醫療器械有限公司)。

1.2.3手術方法①穿刺孔的建立：手術采用常規四孔法，建立氣腹，臍下10 mm穿刺孔為觀察孔，劍突下10 mm為主操作孔，右鎖骨中線、右腋前線與肋緣下的交點5 mm穿刺孔為輔助操作孔。②膽囊切除：分離膽囊三角，夾閉膽囊動脈后離斷，游離出膽囊管后，靠膽囊頸部用絲線將膽囊管結扎，避免小結石在手術中掉入膽總管，沿膽囊床將膽囊剝離，助手將游離的膽囊上提，解剖出膽囊管匯入膽總管處，在膽囊管中間平行膽囊管縱行切開，在膽囊管切口處插入4F輸尿管導管作為引導，將切口延伸至膽囊管匯合入膽總管處。③膽道鏡取石：膽道鏡從劍突下主操作孔進入腹腔，經膽囊管切口置入膽道鏡，取石網取出結石，膽道鏡沖洗膽總管后探查十二指腸乳頭情況，確定膽總管內結石取凈后通過膽道鏡留置輸尿管導管，確保輸尿管導管一端通過十二指腸乳頭進入十二指腸，另一端通過劍突下主操作留在手術臺。④術中十二指腸鏡行鼻膽管引流：將鼻膽管外引流端與輸尿管導管套扎后，術者將十二指腸鏡經口置入后到達十二指腸乳頭，觀察十二指腸乳頭情況，若有十二指腸乳頭狹窄，行十二指腸乳頭微切開(5 mm左右)。通過圈套器將通過十二指腸乳頭留置在十二指腸內的輸尿管導管套住后，將輸尿管導管拖出，套扎在輸尿管另一端的鼻膽管外引流端則一起拖出，鼻膽管內引流端則順勢進入腹腔中。固定好鼻膽管外引流端后，術中在腹腔鏡操作下，將鼻膽管內引流端沿膽囊管與膽總管匯合處切口放入膽總管內。⑤腹腔鏡下膽總管一期縫合：4-0可吸收縫線從膽總管匯合處開始縫合膽總管與膽囊管開口處，并用可吸收先套扎膽囊管一圈后，可吸收夾夾閉膽囊管后離斷膽囊。溫氏孔內留置腹腔引流管一根。

1.3觀察指標比較2組患者手術時間，術后腸道功能恢復時間，鼻膽管拔除時間，腹腔引流管拔除時間，并發癥發生情況，總住院時間，住院總費用，以及術后白細胞、血淀粉酶及總膽紅素。

2 結 果

2.1 術后觀察指標比較2組術后均無胰腺炎復發。2組患者腸道功能恢復時間、術后第1天血淀粉酶、總住院時間和住院總費用比較差異有統計學意義(P<0.05)，而手術時間、鼻膽管拔除時間、腹腔引流管拔除時間、術后第1天白細胞和術后第1天總膽紅素比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后并發癥發生情況：早期組術后膽漏2例，晚期組術后膽漏1例，7～10 d患者膽漏自愈后拔除腹腔引流管。晚期組發生應激性潰瘍1例，表現為術后吐血，給予禁食、抑酸治療后患者痊愈。2組患者無殘留結石，無其余嚴重并發癥。2組并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 入組急性膽源性胰腺炎、膽總管結石合并膽囊結石患者術后觀察指標比較

項目早期組(n=31)晚期組(n=31)手術時間[M(P25,P75),min]160(150,180)170(150,180)腸道功能恢復時間[M(P25,P75),d]1(1,1)1(1,1)?鼻膽管拔除時間[M(P25,P75),d]6(4,7)6(5,7)腹腔引流管拔除時間[M(P25,P75),d]6(5,7)6(6,7)總住院時間[M(P25,P75),d]13(11,14)18(16,19)?住院總費用(x±s,萬元)2.55±0.153.09±0.16?術后并發癥[n(%)]2(6.5)2(6.5)術后第1天白細胞[M(P25,P75),×109/L]12.4(11.3,13.5)12.1(11.4,12.8)術后第1天血淀粉酶[M(P25,P75),U/L]241(189,326)117(95,127)?術后第1天總膽紅素[M(P25,P75),μmol/L]58.1(28.9,69.1)44.5(30.7,54.8)

與早期組比較，*P<0.05

2.2出院及隨訪所有患者出院1周后電話隨訪，無特殊不適。出院3個月后門診隨訪，復查彩超及血液生化，未見膽總管結石復發及肝功能異常，患者生活質量好，無不良預后。

3 討 論

膽源性胰腺炎的發病原因主要是膽囊內多發小結石在膽囊收縮時，結石通過膽囊管進入膽總管內形成膽總管小結石，膽總管小結石在膽汁經過十二指腸乳頭時，導致十二指腸乳頭水腫，引起膽汁反流入胰管或者胰管堵塞，分支小胰管高壓引起胰腺炎發作[5]。在膽源性胰腺炎中，結石導致的膽道系統梗阻是重要原因[6]。《中國急性胰腺炎多學科診治共識意見(草案)》認為膽源性胰腺炎中，需盡早解除膽道系統結石，通暢引流[7]。

有學者提出在膽源性胰腺炎中，有膽道梗阻者可急診行內鏡下逆行胰膽管造影術(ERCP)或者內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術(EST)進行取石和內鏡下鼻膽管引流術(ENBD)通暢引流，再擇期進行手術治療[8-11]。膽源性胰腺炎大部分是小結石從膽囊管進入膽總管引起梗阻導致，經手術發現，大部分膽源性胰腺炎患者膽囊炎癥多為水腫型。因膽囊功能尚存在，小結石可從膽囊排入膽總管內，如果僅行ERCP或者EST后再擇期手術治療，在等待手術治療的期間，患者依然有小結石再次進入膽道系統的風險[12]。本研究中也有這樣的發現，術前MRCP發現膽總管內僅有1～2顆結石，但手術中通過膽道鏡探查時發現膽總管內結石比影像學檢查時要多。因此，筆者提出了在患者診斷為急性膽源性胰腺炎早期即行腹腔鏡膽囊切除術+術中膽道鏡探查取石+術中同期經十二指腸鏡留置鼻膽管引流+膽總管一期縫合術治療，既能有效解決膽道系統結石的問題，也能通過鼻膽管引流減輕十二指腸乳頭水腫，緩解一期縫合后膽道壓力增加以及防止急性胰腺炎再發的問題[13]。

在本研究中，對膽源性胰腺炎患者行早期手術以及晚期手術后各項指標的觀察來評判對于膽源性胰腺炎患者48 h內行手術治療的可行性。因膽源性胰腺炎大部分為輕型水腫型胰腺炎，病理生理改變較輕。在本研究中，2組患者均為腹腔鏡同期術中聯合十二指腸鏡留置鼻膽管引流，可有效確保鼻膽管留置在膽總管內，通過鼻膽管引流可有效引流膽汁，解除壺腹部水腫，防止膽汁逆流如胰管，杜絕膽源性胰腺炎發病的誘因[14]。因此2組患者均無術后急性胰腺炎復發或發作。且2組患者均采用三鏡聯合手術，且主刀醫師均為一人，圍手術期治療均采用模式化的加速康復外科理念對患者進行治療及護理。因此，在本研究中，手術時間、鼻膽管及腹腔引流管拔除時間差異無統計學意義(P>0.05)。

在48 h內完成手術留置鼻膽管引流，對于十二指腸乳頭炎性狹窄而言，鼻膽管可通暢引流，避免十二指腸乳頭水腫加重[15]。患者圍手術期進行加速康復策略，早期進食可刺激腸道蠕動，加速腸道功能恢復[16]。在腸道功能恢復方面，早期手術治療組腸道功能恢復較快(P<0.05)。因膽源性胰腺炎48 h內則行手術治療，早期手術快速解除了膽道梗阻及緩解十二指腸乳頭水腫，而晚期組因膽源性胰腺炎先需要禁食、抗炎、補液、抑酸、抑酶等治療，因此術后第1天查血淀粉酶2組間有差異(P<0.05)。且晚期組在治療急性胰腺炎后再按照常規圍手術期流程處理，因此晚期組住院時間較長，2組住院時間對比差異有統計學意義(P<0.05)。由此可見，三鏡聯合早期手術留置鼻膽管引流治療膽源性胰腺炎對于膽源性胰腺炎患者在腸道功能恢復、住院時間以及節約住院費用方面是獲益的。

在本研究中，當急性胰腺炎全身炎癥反應較輕時，無膽道系統水腫，術者縫合技術過硬，一期縫合后膽漏的可能性很小[17]。因此2組術后鼻膽管留置以及腹腔引流管拔除的時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

綜上所述，本研究中，對于因膽總管結石導致的膽源性胰腺炎，早期行腹腔鏡膽囊切除術+術中膽道鏡探查取石+術中同期經十二指腸鏡留置鼻膽管引流+膽總管一期縫合術在圍手術期多方面能讓患者獲益。目前對于膽源性胰腺炎的治療共識認可早期手術治療，但是因膽總管結石導致膽源性胰腺炎的具體治療方式的個體化選擇還需要我們進行更大數據的隨機對照研究進一步探索。