內鏡下支架置入治療食管癌放療后食管狹窄的療效觀察

蔣 康，陸 恒，廖婉玉，陳志堅，楊妙芳，汪芳裕

0 引 言

食管癌一直是威脅我國居民健康的主要惡性腫瘤之一[1]。據統計2013年我國食管癌粗發病率為20.35/10萬，粗死亡率為15.17/10萬，發病率及死亡率分別位列全部惡性腫瘤的第六和第四位[2]。當前食管癌首選手術切除治療，但是由于食管癌早期癥狀并不明顯，從而臨床上很多患者在就診時已經是晚期，發生遠處轉移，失去手術機會。放射療法是針對中晚期食管癌患者的主要治療手段之一。但放療后會引起食管狹窄，有時甚至合并食管氣管瘺。有研究報道食管癌放療后食管狹窄及食管瘺的發生率可達到20%左右[3]。患者多表現為吞咽困難,合并食管氣管瘺者表現為發熱、進食嗆咳等，嚴重影響患者的生活質量。對于食管癌放療后食管狹窄患者，減輕梗阻癥狀，改善營養狀況成為臨床治療的主要目的[4]。食管支架治療各種原因引起的食管狹窄在臨床上已經廣泛應用，在治療患者吞咽困難癥狀的同時，可為患者提供營養供應通道，提高生活質量，但支架置入術后并發癥仍然較多，包括胸骨后疼痛、食管氣管瘺、出血等[5]?，F對我院2008至2018年食管癌放療后食管狹窄行內鏡下食管支架置入術的12例患者進行總結，以評價內鏡下食管支架置入術治療食管癌放療后食管狹窄的療效和并發癥的發生情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2008年1月至2018年1月我科收治的食管癌接受放射治療后并發食管狹窄，通過內鏡行食管支架置入術的12例患者臨床資料，其中男9例，女3例，年齡43～81歲，平均(64.9±11.9)歲。其中食管狹窄并發食管氣管瘺者3例。所有患者均由病理證實為鱗癌，上段食管癌3例(25%)，中段5例(41.7%)，下段4例(33.3%)。病灶長度由內鏡醫師通過內鏡測得，病灶長度20～120 mm，平均長度為(69.2±32.3)mm。

1.2方法

1.2.1 支架選擇本組患者均采用Z型全覆膜食管支架(江蘇淮安西格瑪公司或山東德爾曼公司)，根據病變長度選擇不同規格支架，長度一般超過病灶上下緣各2 cm左右。支架直徑一般選擇16 mm左右。

1.2.2手術步驟術前予利多卡因膠漿口服咽喉部局麻，常規行電子胃鏡檢查，檢查過程中準確測量食管狹窄處的上下緣距門齒的距離，明確狹窄的程度及范圍。如食管有較多食物殘渣或液體潴留，用等滲鹽水反復沖洗干凈，過程中避免誤吸。電子胃鏡進鏡至食管狹窄處，置入導絲后退鏡，使用薩氏擴張器擴張至胃鏡可順利通過。通過胃鏡檢查再次明確狹窄部位及長度，選擇合適直徑及長度的支架。置入導絲，退出胃鏡，在導絲引導下，置入食管支架，使用支架定位器定位并釋放支架，支架頭尾兩端均超出病灶2～3 cm。支架置入后保證支架上緣與梨狀隱窩下緣的距離大于2 cm，以避免支架位置較高壓迫氣管、刺激咽喉部，引起嚴重不良反應，如呼吸困難，甚至窒息。放置支架后再進鏡觀察支架位置是否合適，若位置有偏差，可使用支架回收取出鉤調整位置或者取出重置。

1.2.3術后處置術后禁食24 h后囑患者溫涼流質飲食，1 d后開始半流質飲食，避免辛辣刺激性飲食。予以抑酸藥及黏膜保護劑治療3 d。術后行胸部X線平片檢查明確食管支架所在位置。支架不在位患者再次行胃鏡檢查，調整支架位置至合適位置。

1.3觀察指標比較術前及術后吞咽困難改善情況、胸痛評分，以及術后并發癥發生情況。使用Stoller分級法[6]評估術前及術后吞咽困難嚴重程度：0級，能正常進食；Ⅰ級，能進軟食；Ⅱ級，能進半流質；Ⅲ級，僅能進流質；Ⅳ級，不能進水。根據病例資料確定患者術前及術后胸骨后疼痛評分：1分：輕度疼痛，疼痛能忍受，能正常生活，不影響睡眠；2分：中度疼痛，疼痛明顯，疼痛尚能忍受，可正常生活，影響睡眠；3分：重度疼痛，疼痛十分劇烈，不能忍受，不能正常生活，影響睡眠。

2 結 果

2.1 療效本組12例患者均一次性成功置入支架，食管支架放置成功率100.0%。支架寬度15～18 mm，平均寬度(16.67±0.89)mm，支架長度80～160 mm，平均長度(115.83±26.7)mm。術前Stoller分級Ⅱ級1例(8.3%)，Ⅲ級5例(41.7%)，Ⅳ級6例(50.0%)。術后Stoller分級Ⅰ級3例(25%)，Ⅱ級6例(50%)，Ⅲ級2例(16.7%)，Ⅳ級1例(8.3%)。支架置入后Stoller分級與置入前相比，差異有統計學意義(χ2=10.014，P=0.002)。3例合并食管氣管瘺患者瘺口封閉，術后嗆咳癥狀明顯改善，能順利進半流質飲食。肺部感染經抗感染治療后也很快得以控制，近期療效滿意。

2.2并發癥食管支架置入術前及術后，所有患者均有不同程度胸骨后疼痛。支架置入術后出現重度胸痛1例(8.3%)、中度胸痛3例(25.0%)、輕度胸痛8例(66.7%)。術后胸痛評分(1.42±0.669)與術前胸痛評分(1.50±0.674)相比，差異無統計學意義(P=0.095)。所有患者胸痛癥狀經對癥處理后可有效控制。觀察期間無出血、食管穿孔等并發癥。

3 討 論

食管狹窄是食管癌放療后常見的并發癥和死亡原因。食管癌放射治療后，會發生放射性黏膜炎癥，組織發生炎細胞及成纖維細胞浸潤，造成受照射部位的食管壁纖維化，使得食管失去正常的彈性功能，進而導致放療后的食管狹窄[7]。食管支架治療為食管癌放療后狹窄患者，尤其伴有食管氣管瘺的患者，提供了行之有效的治療方法。支架選擇上一般選擇覆膜支架。覆膜支架能夠快速有效地重建患者進食通道，有效地解決食管梗阻癥狀，并能夠防止腫瘤向支架內生長引起再梗阻，進一步維持通道的長期穩定通暢，有利于患者自主地營養攝入，改善患者的營養狀態，提高患者生活質量，具有很高的可行性[8]。對于合并有食管瘺的患者，覆膜支架不僅能夠維持進食通道通暢，還能有效地封閉瘺口，避免消化液和食物通過瘺口進入縱隔和呼吸道而引起致命的感染[9-10]。目前食管支架的置入技術主要有X線監視下和內鏡下置入兩種方法，通過內鏡檢查可直接觀察到食管狹窄患者狹窄段上口的形狀和位置，有利于將導絲直接插入狹窄的孔道，進而更安全快速地置入食管支架[11]。因此通過胃鏡下放置食管支架具有操作簡單、創傷相對較小、并發癥少、成功率高等優點，患者耐受性更好。本研究通過胃鏡引導下食管支架置入治療，所有患者均一次性成功置入食管支架，術后吞咽困難明顯改善(P=0.002)。合并食管氣管瘺患者瘺口封閉，術后嗆咳癥狀也有所改善，能順利進半流質飲食。

但食管支架治療作為一種介入性的治療手段，支架置入術后存在胸痛、食管瘺、出血等并發癥[12-13]。食管癌經放療后，癌腫處瘢痕明顯，食管壁緊張度高，患者對疼痛的敏感性增加，痛閾降低，同時可能伴有放射性食管炎的發生，這些都會造成放療后疼痛。在食管支架置入術后，支架膨脹后對食管管壁的張力增大、刺激性增強，必定也會造成胸骨后疼痛。另外，食管癌放療后食管組織脆性增加、腫瘤組織壞死、食管柔韌度降低，加上支架的摩擦刺激，更易發生食管穿孔及出血[14]。大出血是食管支架術后最嚴重的并發癥, 常常危及生命，特別在食管癌放療后及食管癌合并食管氣管瘺的患者更容易出現[15]。有研究建議，對于食管癌放療后狹窄,在減少食管破裂、出血和疼痛方面，較細的支架有明顯優勢[16]。本研究顯示，食管支架置入術后所有患者均有不同程度疼痛，但術前及術后疼痛評分差異無統計學意義(P=0.095)。說明食管支架置入并不會增加食管癌放療后食管狹窄患者的疼痛程度。且本研究中食管支架置入術后無食管瘺、出血等并發癥，可能與觀察例數較少有關系。

食管支架置入術只是一種通過機械方法姑息性、暫時性緩解食管狹窄的方法，并不能從根本上控制食管腫瘤的生長以及浸潤。但針對食管癌放療后出現食管狹窄的患者，對因治療方法有限的情況下，首先考慮解除食管梗阻，建立營養通道，保持良好的營養供應，為后期治療提供支持。

綜上所述，胃鏡下置入覆膜食管支架操作簡單、安全，近期臨床療效明顯，是針對食管癌放療術后狹窄及合并食管瘺患者的安全有效的治療手段。同時也應關注治療過程中出現的不良反應，及時對癥處理，盡量避免出血、穿孔等嚴重并發癥的發生。