單孔雙通道腹腔鏡手術在治療小兒大疝囊斜疝中的應用

靳永勝，賈軍琪，張培波，汪 峰，東 冰，李 義，高繼學，賀曉龍，郭 巍

0 引 言

腹股溝斜疝在兒童中發病率較高，由先天性鞘狀突未閉以及小兒腹壁薄弱引起，哭鬧、便秘等為誘因[1]。單純疝囊高位結扎是目前主要的治療方法，手術方法的微創化程度也越來越高。三孔法腹腔鏡手術在兒童中實施因腹壁瘢痕較多，優勢不明顯[2]。而經臍單孔腹腔鏡疝鉤針一針法疝囊高位結扎更顯其微創的優勢，主要通過腹腔鏡監視內環口，利用各種穿刺針縫合內環口，體外打結，將線結留于皮下[3-6]。但是臨床上遇到大疝囊時，無抓鉗輔助很難將疝囊頸完全結扎，而且術中耗時較長，有時需中轉開放或抓鉗輔助，術后疝復發率高，并發癥多。為此，我們對手術方式進行了改進，術中行抓鉗輔助下鉤針操作，對照單純鉤針組優勢明顯，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析延安大學附屬醫院泌尿外科自2014年3月至2016年11月收治的213例小兒單側腹股溝斜疝，術前均行超聲明確疝內容物在內環口的直徑，選取大疝囊疝(內環口直徑大于1.5 cm)[1]患者80例，均為男性。排除標準：①復發疝；②崁頓疝；③小疝囊疝(內環口直徑小于1.5 cm)；④有腹部手術史的患者；⑤雙側斜疝。將80例患兒按手術方式抓鉗輔助組(n=40)與單純鉤針組(n=40)。抓鉗輔助組患兒年齡2～12歲，平均5.0歲；右側25例，左側15例；平均病程7.5個月；內環口平均直徑為1.96 cm。單純鉤針組患兒年齡1～11歲，平均5.5歲；右側28例，左側12例；平均病程7.8個月；內環口平均直徑為1.94 cm。2組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1 手術方法抓鉗輔助組：行抓鉗輔助經臍單孔腹腔鏡疝鉤針疝囊高位結扎術。氣管插管全麻下，患者取仰臥頭低腳高(15°～30°)位，腰部稍墊高，取臍緣靠內側皺襞1.3 cm切開皮膚、皮下及前鞘，提起腹壁，無氣腹下沿切口置入5 mm Trocar并連接氣腹機，使氣腹壓力控制住8～10 mmHg,直視下沿同一切口鏡頭旁再置入5 mm Trocar(置入抓鉗)，30°鏡下觀察腹腔情況，確認無出血及損傷后觀察雙側內環口，有疝內容物一側通過抓鉗提拉或陰囊擠壓輔助還納。患側內環口上方用12G針頭刺破皮膚(避開腹壁血管)，將帶2-0絲線疝鉤針刺入，尾線留于體外，兩線尾一長一短，刺入到腹膜層但不穿透，從內環口12點方向腹膜下潛行，包繞鞘狀突外半圈，注意一直看見穿刺針，邊走邊輕挑(可用抓鉗輔助)，于6點鐘位置穿出腹膜，將線圈留于腹腔(線圈盡量長)。退空針至原穿刺點(12點)，繞內環口內半圈腹膜潛行，此時，由于疝囊較大，單純鉤針無法一次性繞過，尤其在5點方向有精索血管，皺褶較深，用抓鉗將內半圈腹膜輕輕提起輔助，很容易完全將內半圈穿行，保障無漏扎，于6點處匯合線圈，在抓鉗輔助下將線圈套入卡槽拉出體外，將疝囊完整結扎一圈，關掉氣腹，擠掉陰囊積氣，體外尾線打結，線結埋于皮下。開氣腹，檢查疝囊關閉情況及腹腔有無出血、損傷等。縫合臍部創口，穿刺點創可貼黏貼。單純鉤針組：行經臍單孔腹腔鏡單純疝鉤針疝囊高位結扎術,方法同抓鉗輔助組，但全程無抓鉗輔助，單純鉤針結扎。

1.2.2觀察指標統計比較2組手術時間、中轉開放或其他器械輔助率、術中出血量、住院時間、醫療費用，以及隨訪6～12個月術后并發癥、疝復發率。

2 結 果

抓鉗輔助組所有手術均順利完成，單純鉤針組術中有4例中轉開放，3例腹部另加一Trocar用抓鉗輔助下完成。抓鉗輔助組較單純鉤針組在手術時間、中轉開放或其他器械輔助率、術中出血量、住院時間、醫療費用方面優勢明顯，差異均有統計學意義(P<0.05)。術后隨訪6～12個月，在術后并發癥、疝復發率方面，抓鉗輔助組術后僅1例出現陰囊血腫，對癥治療后痊愈；單純鉤針組術后2例陰囊血腫，2例精索水腫，均給予對癥處理。抓鉗輔助組無一例復發，單純鉤針組2例復發，行二次手術,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 小兒單側腹股溝斜疝患者術中、術后相關指標及醫療費用情況比較

項目單純鉤針組(n=40)抓鉗輔助組(n=40)手術時間(x±s,min)35.8±8.520.2±6.8?術中開放或輔助[n(%)]7(17.50)0(0.00)?出血量(x±s,mL)4.2±0.81.8±0.5?住院時間(x±s,d)6.9±0.95.5±0.5?醫療費用(x±s,元)6023.8±728.35384.3±564.5?并發癥[n(%)]4(10.00)1(2.50)術后復發[n(%)]2(5.00)0(0.00)

與單純鉤針組比較，*P<0.05

3 討 論

在小兒腹股溝斜疝的治療中，由于小兒睪丸處于生長發育期，不適宜無張力疝修補[7]。傳統手術方法為開放疝囊高位結扎術，由于術中要解剖精索，分離鞘狀突，術中容易損傷精索，術后水腫等并發癥較多，而且切口較明顯。隨著人們對微創技術的逐步認識，微創理念不斷深入人心，腹腔鏡技術越來越多地應用于小兒腹股溝歐斜疝手術。由于其創傷小，可發現對側隱性疝，也可同時處理兩側疝囊，且對精索不進行解剖等優點，目前有取代開放手術的優勢[8]。目前，單孔腹腔鏡手術受到更多的重視[9]，而經臍單孔腹腔鏡較傳統的腹腔鏡技術有更為突出的美容效果，逐漸成為小兒疝囊高位結扎的主流手術方式[10]。小兒腹股溝斜疝根據疝囊直徑可分為大疝囊型(內環口直徑>1.5 cm)、普通疝囊型(內環口直徑0.5～1.5 cm)、隱匿型(內環口直徑<0.5 cm)[11]。所以，腹腔鏡下手術也需要根據疝囊大小不同而采取不同的手術方式。

單穿刺孔腹腔鏡技術是目前國內外研究的熱點[12]。單孔腹腔鏡疝鉤針法[13-14]目前在治療小兒腹股溝斜疝方面因其微創化的切口深受患者的認同。但是，對于大疝囊(內環口直徑>1.5 cm)的患者來說，因其內側壁多皺褶、肥厚，不易拓展分離，單純鉤針法很難將疝囊扎全，即使勉強完成手術，也會有術中耗時較長、容易中轉開放及其他器械輔助、術后復發率及并發癥多等缺點。Peng等[15]報道增加穿刺孔利用彎鉗或提鉗輔助。Saranga等[16]首次報道了在鏡頭孔Trcaro旁直接置入抓鉗輔助。而本術式采用單孔雙通道法抓鉗輔助，即從臍部切一1.3 cm小口置入2個5 mm Trocar，分別置入小兒腹腔鏡及抓鉗。我們發現此法在治療小兒大疝囊腹股溝斜疝有如下優點：①術中解剖清楚，可發現對側隱匿疝，對鞘狀突解剖很直觀，不解剖腹股溝區[17]，很好地保護精索。②抓鉗的使用，使疝囊更好地暴露，鉤針在直視下腹膜外潛行，結扎線完整地將疝囊包繞一圈，結扎可靠又不損傷精索，復發率低，耗時極短。③鉤針的應用，無其他耗材，設備簡單，一針完成手術，方便開展。④不額外增加切口，極大地微創，外表美觀，術后恢復快，住院時間短。⑤花費低：抓鉗輔助組雖然增加一個5 mm Trocar，但我們采用的是可消毒重復用使的Trocar，所以未增加費用，而單純鉤針組由于手術時間長、術中部分患者需中轉開放、術后住院時間長，部分患者出現并發癥，總的人均費用較抓鉗輔助組高。

本研究2組患者均選擇大疝囊，旨在探討單孔腹腔鏡疝鉤針在大疝囊中的應用情況，通過研究我們發現，在大疝囊手術中，由于疝囊頸周徑較長，單純鉤針將疝囊扎全較困難，術中耗時較長；部分患者需中轉開放或器械輔助(7例)；術后并發癥較多(4例)；隨訪術后復發率相對較多(2例)，在復發率與并發癥方面，雖然差異沒有統計學意義，這可能與單純鉤針組術中開放或器械輔助有關，也與樣本量不夠大有關，但是抓鉗輔助組較單純鉤針組在后期復發、并發癥例數方面仍相對較少。所以，術中抓鉗的輔助使用，能夠大大降低單純鉤針操作的時間及難度，尤其在穿行精索處時，由于疝囊較大，皺褶較深，單純鉤針很難將疝囊扎全，而且極易損傷精索。抓鉗將皺褶處腹膜輕輕上提，就可拉展皺褶，鉤針很容易穿過且不留死角。當然，術中我們發現一孔穿入2個Trocar相互干擾，且抓鉗與視角相互平行，干擾視線。對此我們進行了改進，2個Trocar穿刺至皮下組織時分別選擇2個穿刺點，減少相互干擾，抓鉗一般情況下盡量不使用，只有在鉤針穿過分離腹膜困難時引導輔助，這樣有效解決了上述問題。

綜上所述，我們認為：在治療小兒大疝囊腹股溝斜疝時，抓鉗輔助下經臍單孔腹腔鏡疝鉤針操作簡便易行，不增加切口，外表美觀，用時短，疝囊結扎可靠，并發癥相對較少，后期復發率相對較低，值得推廣。