巴曲酶在射擊訓練相關爆震性聾治療中的療效研究

高陳愷，馬超武，周 宇

0 引 言

隨著我國軍事訓練和演習任務的不斷增多，相關的訓練傷時常發(fā)生。其中射擊訓練導致的爆震性聾(explosive deafness, ED)是常見病之一，可導致患者聽力受損甚至全聾，同時伴耳悶、耳鳴、頭痛等癥狀[1]。激素、營養(yǎng)神經、改善循環(huán)等藥物可改善ED預后。近來研究表明，溶栓劑如巴曲酶、纖溶酶等因其藥物特性，對本病有一定的治療效果，但尚無明確結論。本研究觀察了巴曲酶用于射擊訓練相關ED治療的效果，為該病的治療提供更多依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2014年7月至2018年10月我院確診的71例部隊ED患者資料，均為射擊訓練所致。所有患者均行純音聽閾測定，按GBZ49-2014《職業(yè)性噪聲聾的診斷》明確診斷標準，將聽力損傷分為三級：輕度(26～40 dB)、中度(4l～55 dB)、重度(>56 dB)。全面查體，行耳內窺鏡、聲導抗、聽性腦干反應、內聽道CT或MRI等檢查。納入標準：①明確射擊爆震史；②傷后出現(xiàn)聽力下降及相關癥狀；③聽力學檢查結果陽性；④所有患者均簽署知情同意書。排除標準：①無明確病因者；②既往鼓膜穿孔、慢性炎癥、中樞神經系統(tǒng)及其他聽力損失疾病；③發(fā)病超過14 d未治療者(因治療時間窗過長療效明顯下降)；④有相關藥物過敏史及禁忌證。按是否行巴曲酶治療將患者分為巴曲酶組38例，對照組33例。2組患者性別、年齡、病程、相關癥狀等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組患者聽力損傷分級比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2方法對照組予常規(guī)治療方案：注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉80 mg+等滲鹽水100 mL 靜滴 1次/d(3 d后減量為40 mg)；丹參川芎嗪10 mL+5%葡萄糖注射液250 mL 靜滴 1次/d；鼠神經生長因子18 μg 肌注 1/d；腺苷鈷胺0.5 mg 肌注 1次/d。巴曲酶組在對照組基礎上予巴曲酶注射液(5 BU/支)，首次10 BU+等滲鹽水250 mL，緩慢靜滴，隔日減量為5 BU，1/隔日。2組療程均為7～14 d。如有耳部急性炎癥則予口服抗生素；保持外耳道干燥清潔，忌沖洗滴耳；監(jiān)測凝血功能，密切觀察病情變化及不良反應情況；出院后隨訪3個月或以上。

表1 入組患者一般資料比較

組別n男/女(n)年齡(歲)病程(d)耳鳴(n)耳悶(n)頭痛(n)聽力損傷分級(n)輕度中度重度對照組3330/321.2±10.77.3±3.623221511148巴曲酶組3831/423.1±9.56.6±2.926211812179

1.3觀察指標①聽力療效判定[2]：痊愈，聽力恢復至正常，或達患病前水平；顯效：聽力平均提高>30 dB；有效：聽力平均提高15～30 dB；無效：聽力平均提高<15 dB。聽力總有效率=(痊愈+顯效+有效)/總數×100%。②癥狀：耳鳴療效判定[2]：程度分為7級，0級-無耳鳴；1級-偶感耳鳴；2級-持續(xù)耳鳴；3級-在嘈雜環(huán)境中仍感持續(xù)耳鳴；4級-持續(xù)耳鳴伴睡眠障礙；5級-重度耳鳴導致無法正常工作；6級-極重度耳鳴，產生自殺傾向。痊愈：耳鳴完全消失；顯效：耳鳴改善2級以上；有效：耳鳴改善1級；無效：耳鳴程度無改善。有效率=(痊愈+顯效+有效)/ 總數×100%。耳悶和頭痛療效判定[3]：根據癥狀問卷及視覺模擬量表(VAS)評估，VAS計0～10分，0為癥狀完全消失，10為治療前后無變化，患者根據治療后主觀感受在0～10之間選擇分數。痊愈：癥狀消失，VAS得分0；有效：癥狀好轉，VAS得分5以下，無加重或復發(fā)；無效：無變化，VAS得分5以上。有效率=痊愈+有效/總數×100%。③不良反應：統(tǒng)計治療過程中發(fā)生的藥物不良反應情況。

1.4統(tǒng)計學分析所有結果數據均用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件包進行χ2檢驗，以頻數和率表示，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 聽力有效率分級比較巴曲酶組聽力總有效率(84.2%)高于對照組(60.6%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組進一步分級比較，中度損傷患者巴曲酶組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組輕度和重度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 入組患者聽力有效率分級比較[n(%)]

組別n聽力有效率輕度中度重度總有效率對照組338(24.2)8(24.2)4(12.2)20(60.6)巴曲酶組3811(28.9)15(39.5)6(15.8)32(84.2)P值0.2310.0490.4860.025

2.2耳鳴耳悶頭痛有效率比較巴曲酶組患者耳鳴治療有效率(80.8%)高于對照組(52.2%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；巴曲酶組患者耳悶、頭痛的治療有效率[12(57.1%)、11(61.1%)]與對照組[15(71.2%)、10(66.7%)]比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3不良反應治療期間巴曲酶組1例注射部位輕度瘀斑；對照組未出現(xiàn)明顯不良反應。所有患者隨訪3個月或以上，未出現(xiàn)癥狀加重或復發(fā)。

3 討 論

射擊訓練引起的ED臨床表現(xiàn)主要為聽力下降，通常在傷后即刻到達損失高峰，也有聽力完全喪失，后逐漸恢復，損失主要高頻范圍[4]。本研究患者聽力下降主要集中在4～6 kHz，部分聽力曲線在6 kHz處出現(xiàn)V型凹陷。同時伴耳鳴、耳悶、頭痛、眩暈等相關癥狀。其中耳鳴最為常見，通常與耳聾同側，呈持續(xù)性高調音。耳悶、頭痛、眩暈等表現(xiàn)取決于受傷程度及個體差異。根據聽力恢復情況分為暫時性閾移和永久性閾移。如未及時有效治療，聽力損失可形成永久性閾移[5]，引發(fā)焦慮、失眠、抑郁等身心損害，嚴重影響患病官兵的工作訓練及生活質量[6]。

近年來溶栓劑被認為是有效藥物而逐步應用于臨床，但相關研究仍較缺乏。本研究所用巴曲酶是蛇毒毒液提取精制的絲氨酸蛋白酶單成分制劑，可分解纖維蛋白原，促進組織型酶原激活物(t-PA)的釋放，增強纖溶系統(tǒng)活性，降低血黏稠度，降低外周血管阻力，溶解內耳微小血栓，增加灌注量，改善內耳缺氧缺血狀態(tài)，減輕水腫，保護血管內皮細胞，從而修復內耳損傷，并有一定的去自由基和神經保護作用[7]。巴曲酶對血小板計數，出血時間、凝血酶原時間無明顯影響，減少了危險因素。使用時需注意：有出血跡象、肝腎功能明顯異常者禁用，月經期緩用，凝血功能異常、纖維蛋白原<1 g/L者停用，藥物過敏者禁用。其不良反應主要有：皮膚及黏膜發(fā)生出血，頭暈、頭痛、轉氨酶升高，過敏反應等。本研究治療過程中僅1例注射部位瘀斑，無過敏病例，未發(fā)生終止治療的不良反應，可見巴曲酶相對安全。

本研究對71例部隊ED患者進行了隨機對照研究。結果分析，聽力有效率比較，巴曲酶組(84.2%)高于對照組(60.6%)，可見巴曲酶對提高聽力具有良好效果。其中巴曲酶對中度損傷患者效果明顯(P<0.05)，而輕度和重度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。輕度患者聽力損傷輕，常規(guī)治療效果亦較理想，雖巴曲酶組有效率略高，但2組比較差異無統(tǒng)計學意義；重度患者考慮病例數較少，單獨統(tǒng)計結果誤差大，無法得出明確結論。癥狀有效率方面，耳鳴癥狀巴曲酶組(80.8%)高于對照組(52.2%)，可見巴曲酶能有效減輕爆震引起的耳鳴。耳悶及頭痛癥狀2組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。分析可能原因，耳悶主要為中耳損傷所致，如鼓膜穿孔、鼓室積血、聽骨鏈脫位等，巴曲酶主要作用是降解纖維蛋白原，改善微循環(huán)，抗血栓，減輕神經變性等，因此無直接作用。而頭痛可由多損傷因素引起，且本研究頭痛樣本數較少，無法得出明確結果。

綜上所述，治療射擊訓練相關ED時，在常規(guī)方案基礎上加用巴曲酶，能有效提高聽力，減輕耳鳴，改善預后，值得臨床應用。進一步研究應擴大樣本量，尤其重度病例數，明確其合理療程、用法用量等。