關節鏡下關節清理術聯合紅花化瘀湯熏蒸對膝關節骨關節炎患者的近遠期療效及血液流變學的影響*

胡艷昭，崔麗紅，劉長利，劉顏華，于國勝

（河北省滄州中西醫結合醫院 骨傷四科，河北 滄州 061000）

膝關節骨性關節炎（knee osteoarthritis，KOA）是以關節軟骨退行性改變和繼發性骨質增生為特征的慢性疾病，也稱膝關節退行性骨關節病，65歲以上人群發病率為11%[1]。該病多發于老年人，是引起老年人群活動受限、下肢功能障礙或致殘的主要原因。KOA患者臨床癥狀、疾病進程及預后轉歸與機體血液流變學及炎性因子表達異常存在明顯相關性[2]。因此，如何快速降低血液黏度、改善血液流變學性質、抑制炎癥狀態，對于改善KOA關節功能、提高療效尤為重要[3]。關節鏡下關節清理術是治療KOA的重要手段，手術創傷小，有一定的療效，但術后腫脹、疼痛仍不可避免，且在一定程度上影響膝關節功能的恢復。目前，關節鏡下關節清理術后恢復過程已成為臨床研究的重點。功能鍛煉是促進術后恢復的手段，但療效有限[4]。近年來，中藥輔助治療逐漸用于骨科手術術后的恢復，取得了良好的效果，獲得諸多臨床醫生一致的好評。紅花化瘀湯是由紅花、透骨草和丹參等組成的中藥制劑，具有活血化瘀、舒筋活絡、散寒止痛之效[5]。本研究采用紅花化瘀湯輔助關節鏡下關節清理術治療KOA，觀察其對KOA的療效及血液流變學性質的影響?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院骨科2015年1月－2017年1月收治的120例KOA患者作為研究對象，依據隨機數字表法將患者按1∶1的比例分為觀察組和對照組，每組60例。觀察組中，男28例，女32例，年齡40～72歲，平均（56.7±4.5）歲，病程3個月～10年，平均（3.4±1.6）年，發病部位左膝34例，右膝26例，合并糖尿病15例；對照組中，男26例，女34例，年齡40～72歲，平均（56.1±4.8）歲，病程3個月～10年，平均（3.1±1.7）年，發病部位左膝38例，右膝22例，合并糖尿病17例。兩組患者基線資料比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。該方案符合本院倫理委員會要求，獲得批準同意。

1.2 納入標準

①符合KOA診斷標準[6]，單膝發??；②年齡≤80歲；③依從性良好，能夠按時用藥；③膝關節X線片Ahlback分級1～3級；④參與研究前3周停止服用其他藥物；⑤X線片顯示關節間隙狹窄、不對稱，且存在輕/中度骨磨損；⑥自愿參與本研究，并簽署知情同意書。

1.3 排除標準

①合并肝、腎、心腦血管疾??；②合并感染性疾病；③合并膝關節急性損傷；④合并痛風性關節炎、類風濕性關節炎；⑤合并精神性疾病；⑥妊娠或哺乳期婦女；⑦對藥物過敏者。

1.4 方法

1.4.1 對照組采用關節鏡下關節清理術治療。手術操作如下：仰臥位，術前準備完善后，行連續硬膜外麻醉，經膝關節外側入庫置入關節鏡，常規檢查膝關節，確定病變位置和嚴重程度，清理漂浮碎片，采用吸引、刨削、切除法處理增生的骨滑膜和碎片，修整損傷半月板，打磨增生的骨贅，磨平軟骨骨面，打孔至少量滲血，生理鹽水沖洗，然后關節腔注射透明質酸鈉，采用繃帶包扎，切口縫合。術后第2天進行股四頭肌等長收縮，第3天進行膝關節屈伸鍛煉，第7天拆線，然后開始負重鍛煉，持續1個月。

1.4.2 觀察組在對照組的基礎上，加用紅花化瘀湯熏蒸。①藥物組成：丹參15 g、紅花15 g、透骨草10 g、伸筋草10 g、桑枝10 g、莪術9 g、三棱9 g、防風10 g、花椒6 g；②熏蒸方法：藥物放入熏藥機，加入3 L水，將患肢腘窩置于熏藥窗，調整體位至患者舒適，開機熏蒸（每次20 min，每天早晚各1次，共治療1個月）。

1.5 評價指標

1.5.1 近期療效兩組患者治療1個月后，參照文獻[7]標準評估療效。關節功能恢復、無疼痛、畸形矯正視為臨床控制；關節功能改善、疼痛減輕、畸形基本矯正視為顯效；關節功能有改善、疼痛減輕視為好轉；關節功能無變化甚至惡化，癥狀無改善甚至加重視為無效。計算總有效率=（臨床控制+顯效+有效）/總例數×100%。治療前后取空腹肘靜脈血，置于肝素抗凝管中，采用血液流變儀測定血漿黏度、全血黏度、紅細胞變形指數和紅細胞聚集指數。并采用軟尺測定膝關節周徑，測定2次，計算平均數，評估患者術后膝關節腫脹程度。

1.5.2 遠期療效術后隨訪2年，于治療前、治療后1周、治療后3個月、治療后6個月、治療后1年和治療后2年，采用骨性關節炎指數評分（Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index，WOMAC）、 視 覺 模 擬 評 分（visual analogue score，VAS）、膝關節活動度、膝關節最大屈曲度評估患者膝關節功能。WOMAC評分包括關節功能、僵硬等24項，總分100分，分值越高，膝關節功能越好；采用VAS評分評估患者疼痛程度，分值為0～10分，分值越高，疼痛越嚴重。記錄治療期間不良反應。

1.6 統計學方法

采用SPSS 19.0對數據進行統計學分析，計數資料以率（%）表示，行χ2檢驗，計量資料以均數±標準差（±s）表示，行t檢驗，采用ANOVA比較重復測量數據，P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者近期臨床療效比較

兩組患者均完成治療。觀察組治療臨床控制13例，顯效32例，好轉10例，無效5例，總有效率91.7%；對照組治療臨床控制7例，顯效16例，好轉20例，無效17例，總有效率71.7%。兩組比較，觀察組總有效率高于對照組，差異有統計學意義（χ2= 17.01，P= 0.001）。

2.2 兩組患者術后腫脹程度比較

兩組患者術后膝關節腫脹都有不同程度的緩解。兩組患者組間、不同時間點、組間×不同時間點比較，差異均有統計學意義（P＜ 0.05），表明存在分組效應、時間效應、分組因素與時間因素交互效應。見附圖。

附圖 兩組患者術后腫脹程度比較Attached fig. Comparison of postoperative swelling between the two groups

2.3 兩組患者遠期療效比較

術后隨訪24個月，觀察組失訪4例，對照組失訪6例。兩組患者治療后WOMAC評分、關節活動度和最大屈曲度均有不同程度的升高，VAS評分不同程度的降低。經ANOVA比較，兩組患者組間、不同時間點、組間×不同時間點比較，差異均有統計學意義（P＜ 0.05），表明存在分組效應、時間效應、分組因素與時間因素交互效應。見表1和2。

表1 兩組患者不同時間WOMAC評分和VAS評分比較 （分，±s）Table 1 Comparison of WOMAC and VAS score at different time points between the two groups （score，±s）

表1 兩組患者不同時間WOMAC評分和VAS評分比較 （分，±s）Table 1 Comparison of WOMAC and VAS score at different time points between the two groups （score，±s）

組別 治療前 治療后1周 治療后3個月治療后6個月 治療后1年 治療后2年 組間 不同時間點 組間×不同時間點WOMAC評分觀察組（n =60） 48.5±4.5 66.5±5.4 76.5±5.3 84.5±5.3 86.5±5.5 86.2±4.8 F = 28.95 P = 0.000 F = 45.02 P = 0.000 F = 14.93 P = 0.000對照組（n = 60） 48.9±4.8 59.6±4.7 69.4±4.8 78.6±5.2 79.5±4.6 80.3±4.3 VAS評分觀察組（n = 60） 8.4±1.2 4.1±0.9 3.7±0.8 2.2±0.8 1.9±0.6 1.8±0.5 F = 33.02 P = 0.000 F = 55.83 P = 0.000 F = 21.95 P = 0.000對照組（n = 60） 8.5±1.3 5.8±0.9 4.4±0.9 3.2±0.8 2.9±0.7 2.7±0.8

2.4 兩組患者血液流變學指標比較

兩組患者治療后全血黏度、血漿黏度、紅細胞聚集指數較治療前明顯降低（P＜ 0.05），紅細胞變形指數較治療前明顯升高（P＜ 0.05），組間全血黏度、血漿黏度、紅細胞聚集指數、紅細胞變形指數比較，差異均有統計學意義（P＜ 0.05）。見表3。

2.5 兩組患者不良反應情況

兩組患者無不良反應發生。

表2 兩組患者不同時間點膝關節功能比較 [（°），±s]Table 2 Comparison of knee joint function at different time points between the two groups [（°），±s]

表2 兩組患者不同時間點膝關節功能比較 [（°），±s]Table 2 Comparison of knee joint function at different time points between the two groups [（°），±s]

組別 治療前 治療后1周 治療后3個月治療后6個月 治療后1年 治療后2年 組間 不同時間點組間×不同時間點關節活動度觀察組（n = 60） 65.7±6.7 85.6±7.5 102.3±7.8 116.8±6.4 118.5±8.5 117.9±6.7 F = 53.95 P = 0.000 F = 88.95 P = 0.000 F = 26.95 P = 0.000對照組（n = 60） 64.8±6.9 78.6±7.1 93.3±7.9 108.4±8.2 109.4±8.5 110.7±8.6最大屈曲度觀察組（n = 60） 72.4±8.8 91.3±12.2 103.8±9.5 106.9±10.3 107.5±8.7 108.3±8.9 F = 45.93 P = 0.000 F = 73.85 P = 0.000 F = 33.85 P = 0.000對照組（n = 60） 73.1±8.5 85.5±8.5 95.3±7.8 98.6±6.4 100.3±8.6 101.2±7.9

表3 兩組患者治療前后血液流變學指標比較 （±s）Table 3 Comparison of hemorheological indexes before and after treatment between the two groups （±s）

表3 兩組患者治療前后血液流變學指標比較 （±s）Table 3 Comparison of hemorheological indexes before and after treatment between the two groups （±s）

組別全血黏度 /（mPa·s）紅細胞聚集指數 紅細胞變形指數 血漿黏度/（mPa·s）低切（10/s） 高切（200/s）觀察組（n = 60）治療前 16.3±5.4 5.8±1.1 2.6±0.7 0.7±0.2 1.9±0.9治療后 1 周 10.8±3.9 4.3±0.8 2.0±0.5 0.9±0.3 1.2±0.5對照組（n = 60）治療前 16.5±5.3 5.9±0.8 2.6±0.6 0.6±0.3 1.9±0.8治療后 1 周 13.6±4.5 4.8±1.1 2.3±0.7 0.8±0.3 1.6±0.8統計值觀察組治療前后比較 t = 6.40，P = 0.000 t = 8.54，P = 0.000 t = 5.40，P = 0.000 t = 5.08，P = 0.000 t = 5.27，P = 0.000對照組治療前后比較 t = 3.23，P = 0.002 t = 6.26，P = 0.000 t = 2.52，P = 0.013 t = 2.33，P = 0.021 t = 2.05，P = 0.042觀察組與對照組治療前比較 t = 0.21，P = 0.838 t = 0.57，P = 0.570 t = 0.00，P = 1.000 t = 0.71，P = 0.478 t = 0.00，P = 1.000觀察組與對照組治療后比較 t = 3.64，P = 0.000 t = 2.85，P = 0.005 t = 2.70，P = 0.008 t = 2.69，P = 0.008 t = 3.28，P = 0.001

3 討論

KOA涉及骨滑膜、關節軟骨及關節周圍支持性結構等多個部位，發病機制復雜，治療難度大。對于保守治療無效的患者，臨床多予以膝關節鏡下關節清理術治療，能夠直接、準確地清除關節部位多余的雜質，緩解關節疼痛，改善活動度，且局部注射透明質酸鈉保護軟骨，抑制前列腺素的降解和炎癥反應，能夠緩解疼痛[8]。而手術對KOA的惡性循環阻斷是暫時的，注射透明質酸鈉也只能暫時性地補充內源性透明質酸的不足，難以從根本上達到KOA的目的。

中醫將KOA歸于“骨痹”的范疇，認為該病屬于肝腎虧虛為本，瘀血阻滯為標，本虛標實[9]。一般認為，肝腎虧虛、風寒侵襲會形成骨痹，導致KOA發病，表現為瘀血阻滯[10]。對于骨痹癥的治療應從通入手，通則不痛，方能從根本上緩解關節疼痛[11]。本研究選擇紅花化瘀湯熏蒸配合關節鏡下關節清理術治療，紅花化瘀湯組分[12]中，透骨草、紅花和伸筋草為君藥，能夠活血化瘀，疏通經絡，消腫止痛，改善膝關節局部血液循環和新陳代謝，從而促進關節組織再生；丹參、莪術、三棱、花椒、防風為臣藥，丹參、莪術、三棱破血化瘀，防風、花椒祛風除濕，驅邪外出，散寒止疼；再輔以桑枝為佐藥，溫補肝腎，加強舒筋活絡的效果，有助于關節屈伸和舒展，從根本上改善關節功能。君臣佐藥共同活血化瘀、疏經通絡、補益肝腎，可以標本共治，療效顯著。

WOMAC是專用于評價膝關節KOA的系統，能從體征、癥狀等多方面綜合評估病情嚴重程度，并從僵硬、疼痛和關節功能三個方面反映關節結構和功能[13]。VAS評分是評估疼痛程度的常用工具。關節活動度和關節最大屈曲度能夠從關節的伸展情況評估膝關節功能。本研究觀察發現，觀察組治療總有效率明顯高于對照組，隨訪2年，觀察組患者WOMAC評分、關節活動度和關節最大屈曲度均高于對照組，VAS評分低于對照組，表明采用關節鏡下關節清理術聯合紅花化瘀湯治療KOA患者，能夠明顯提高整體療效，促進KOA好轉，減輕疼痛，改善膝關節功能，長期療效確切。

現代醫學研究[14]證實，血液流變學異常是KOA發病的重要機制之一。KOA患者血液流變學以靜脈瘀滯為特征，表現為骨內壓增高，導致關節靜脈回流受阻，局部血漿黏度升高，血沉加快，紅細胞變形能力下降，纖維蛋白含量升高，出現局部組織細胞、關節滑膜水腫，骨內出現營養障礙，進而引起骨小梁壞死和骨質增生。本研究中，KOA患者經關節鏡下關節清理術聯合紅花化瘀湯治療后，局部水腫減輕，血漿黏度下降，紅細胞變形指數升高，變形能力增強，血液流變學改善。有文獻分析[7]認為，關節鏡下關節清理術能夠直接松解局部病變的整體構架，通過機體自身調節消除粘連，活血化瘀湯[15]能夠疏通關節局部經絡，促進血液循環，共同改善局部缺血缺氧狀態，有效保障關節的營養供給，有利于緩解局部水腫，消除關節腔高壓，進而改善血液流變學性質和骨內微循環，發揮保護軟骨和治療KOA的效果。

綜上所述，關節鏡下關節清理術聯合紅花化瘀湯熏蒸對于KOA患者血液流變學的改善、膝關節功能的調節及術后疼痛、腫脹的緩解具有積極的促進作用，能夠從根本上提高KOA臨床治療的近遠期效果。