妊娠期完全性子宮破裂超聲表現

汪 華，張文君，宋 鑫，賀 祎，何曉偉，楊 碩，余 苗，詹 鈺

(湖北醫藥學院附屬太和醫院超聲科，湖北 十堰 442000)

完全性子宮破裂指子宮肌壁全層破裂，宮腔與腹腔相通[1]，發病率較低，但病情進展快，產婦和胎兒死亡率高，一旦確診應盡快剖宮產終止妊娠。本研究回顧12例完全性子宮破裂超聲表現，并分析漏診原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2002年8月—2019年2月12例患者于湖北醫藥學院附屬太和醫院診治并經手術確診為完全性子宮破裂，年齡25～38歲，平均年齡(31.8±3.7)歲。

1.2 儀器與方法 采用Logiq E9、Philips EPIQ5和EPIQ7、 Mindray Resona8和M7 Series超聲診斷儀，腔內探頭頻率6.0～10.0 MHz，腹部探頭頻率2.0～7.0 MHz。首先行常規產科超聲檢查，全面觀察胎兒、胎盤、羊水、臍血流等，之后掃查子宮肌壁及盆腹腔，發現異常時行連續多切面掃查，觀察子宮肌壁的連續性和完整性、胎兒及其附屬物的位置、盆腹腔有無積液，必要時結合經會陰或腔內掃查觀察宮頸及子宮前壁下段情況。

2 結果

12例均為單胎妊娠，完全性子宮破裂發生于孕中期5例、孕晚期7例；破口最長徑0.5～12.0 cm；宮體破裂7例，子宮下段破裂5例。其中5例有剖宮產史，1例有輸卵管間質部妊娠手術史，1例子宮多發肌瘤及子宮腺肌瘤剔除術史，2例子宮破裂史；2例為引產術子宮破裂，1例合并胎盤植入，1例合并中央型前置胎盤、穿透性胎盤植入，2例骨盆狹窄。12例均伴不同程度失血性休克。10例胎死宮內或腹腔，2例胎兒存活。見表1。

2.2 超聲診斷結果及聲像圖表現 ①6例超聲探及子宮肌層回聲連續性中斷，明確診斷為完全性子宮破裂。其中2例子宮肌層中斷外側見混合回聲區(圖1)；2例羊膜囊從中斷處膨出 (1例可見胎兒部分肢體、臍帶位于膨出羊膜囊；1例可見臍帶部分位于膨出羊膜囊，胎盤嵌于中斷處)；1例宮內未見胎兒及其附屬物，胎兒位于母體腹腔(圖2)；1例母體左側盆腹腔見邊界不清、形態不規則的雜亂回聲區，無包膜，與子宮肌層中斷處相連。②4例超聲未探及子宮破裂口，結合臨床表現及腹腔積液提示子宮破裂可能；其中3例宮內未見胎兒及其附屬物，母體腹腔內見羊膜囊及胎兒(圖3)；1例表現為子宮下段肌層局部回聲紊亂，胎兒位于宮內，可見胎心搏動。③超聲漏診2例，術中發現子宮破裂口(圖4)。12例均可見腹腔積液(圖5)。

表1 12例完全性子宮破裂患者臨床資料

圖1 11號患者超聲聲像圖 子宮左側宮底部肌層菲薄(黃箭)，局部連續性中斷(白箭)，其外側見2.74 cm×1.84 cm混合回聲區(紅箭)，混合回聲區周邊見游離液體(藍箭) 圖2 10號患者超聲聲像圖 A.宮腔內未見胎兒(紅箭)，子宮前壁下段連續性中斷、回聲不均勻(白箭)； B.母體腹腔內見胎兒(紅箭)，胎兒周圍未見正常羊膜腔及子宮肌壁結構(白箭)

3 討論

3.1 常見病 子宮破裂由一種或多種因素共同導致，包括瘢痕子宮[1-10]、先天性子宮發育異常[11-12]、引產藥物使用不當[1-3,13]、梗阻性難產[1-3]及產科手術損傷[1]等。本組5例剖宮產史、2例子宮破裂史、1例輸卵管間質部妊娠輸卵管切除史、1例子宮多發肌瘤及腺肌瘤剔除術史。破裂原因為子宮部位有纖維組織形成的瘢痕，當子宮增大、宮腔壓力升高時，瘢痕處難以承受宮腔壓力而出現破裂、出血[4-9]。本組包括1例殘角子宮妊娠破裂。殘角子宮為先天性子宮發育異常，其肌壁較正常子宮薄，子宮破裂多發生于孕14～20周，引起嚴重出血[11-12]。本研究中1例宮角妊娠子宮破裂、胎盤穿透性植入宮角肌層。宮角部是子宮血管與卵巢動靜脈及輸卵管血管吻合處，肌層較菲薄，絨毛易侵入，一旦破裂，易導致大出血、失血性休克甚至死亡[8-9]。本組2例有藥物引產史，1例因孕中期發現腎上腺腫瘤而接受利凡諾引產，1例因孕晚期胎死宮內接受米索前列醇引產，娩出胎兒前縮宮素、前列腺素類制劑使用指征或劑量不當，可致子宮收縮過強，加之瘢痕子宮或產道梗阻而致子宮破裂[1]。足月妊娠孕婦待產過程中，出現子宮破裂征兆時，胎動和胎心會在早期發生改變，有利于第一時間識別；但藥物引產時胎動、胎心消失，無法據以早期識別子宮破裂，需嚴格掌握藥物用量并嚴密監測產程[13]。本組2例骨盆狹窄，胎頭與骨盆不稱，分娩時胎兒先露部下降受阻，子宮強烈收縮，子宮下段肌層過分伸展、變薄而致子宮破裂[1-3]。

3.2 超聲表現 包括子宮肌壁連續性中斷、局部回聲紊亂；胎兒及其附屬物位于宮腔，或部分位于宮腔、部分位于腹腔，或宮腔未見胎兒及其附屬物，胎兒及其附屬物位于腹腔；腹腔積液；伴闊韌帶血腫時，表現為盆腹腔內邊界不清、形態不規則的雜亂回聲區，無包膜，與子宮肌壁異常回聲相連。

3.3 漏診原因 本組超聲漏診2例妊娠期完全性子宮破裂。其一(10號)有剖宮產史，孕晚期反復出現少量陰道出血，門診以“先兆臨產”收入院；超聲示胎盤位于子宮前壁下段，回聲不均勻，與肌壁界限不清，胎盤下段完全覆蓋宮頸內口。行子宮下段剖宮產術，術中發現子宮前壁下段(原剖宮產切口)肌壁破裂，約5 cm×4 cm，羊膜囊膨出，內見胎兒，破口處見部分胎盤樣組織，膀胱與子宮下段粘連，網膜、腸管與子宮前壁粘連，分離粘連帶，破口邊緣被腸管覆蓋，腹腔積血約300 ml。本例癥狀較輕，無先兆子宮破裂典型癥狀；超聲檢查時重點觀察胎盤位置以及有無胎盤植入，忽略了肌層連續性及腹腔是否有積液，且孕晚期受胎頭壓迫影響，患者膀胱充盈不足，經腹超聲難以完整顯示子宮前壁下段情況而誤診為先兆臨產。本例提示，對有剖宮產史患者，需結合經會陰或經陰道超聲檢查，盡可能大范圍觀察子宮前壁下段肌層及宮頸情況[14]，同時檢查腹腔有無積液。另1例(8號)孕19周突發右下腹痛，以“急性闌尾炎”收入院；超聲于右下腹未見明顯腫大闌尾，可見腹腔大量積液，胎兒心率172～183次/分、心律不齊。行剖腹探查術，術中發現腹腔大量積血，腹腔內見羊膜囊及胎兒，右側子宮角部見12 cm×10 cm破裂口。分析漏診原因，超聲檢查過程中，因孕婦腹部拒按壓，超聲醫生僅測量了胎兒及其附屬物，未觀察子宮肌層是否連續；且胎兒因完全位于腹腔，子宮收縮為球狀偏于一側而致被忽略，由于檢查者經驗不足而漏診。因此，對于妊娠期急性下腹痛者，如發現腹腔積液，應高度警惕子宮破裂，仔細觀察子宮肌層是否連續、回聲是否均勻，同時認真觀察胎兒與宮頸的關系。

3.4 鑒別診斷 完全性子宮破裂需與妊娠期其他急腹癥相鑒別。①胎盤早剝：主要表現為突發持續性腹痛或背痛，超聲可見胎盤與子宮肌壁間不規則高回聲或液性低回聲區[15]；②妊娠期急性脂肪肝：起病急驟，病情危重,超聲表現為肝實質回聲細密增強、腹腔積液[15]；③急性闌尾炎：妊娠期闌尾位置隨子宮增大而逐漸上移，臨床表現不典型，易漏診或誤診；超聲表現為右下腹直徑>6 mm、不可壓縮且有盲端的管狀結構，管壁水腫增厚[15]；④輸尿管結石：臨床表現為突發腰痛或下腹痛，多呈陣發性，常伴膀胱刺激征，直接超聲表現為輸尿管內強回聲，后方伴聲影，彩色多普勒可見快閃偽像；間接表現為強回聲以上部位輸尿管擴張、腎盂積水[15]。

綜上所述，完全性子宮破裂為妊娠期急腹癥，超聲可作為判斷子宮破裂類型、部位、大小的首選檢查方法，同時可監測胎兒宮內情況，幫助和指導產科醫師迅速做出決策，挽救生命。