新型冠狀病毒肺炎影像學輔助診斷指南

中國研究型醫院學會感染與炎癥放射學專業委員會，中國性病艾滋病防治協會感染(傳染病)影像工作委員會，中華醫學會放射學分會傳染病學組，中國醫師協會放射醫師分會感染影像專業委員會，中國醫院協會傳染病分會傳染病影像學組，中國裝備協會普通放射裝備專業委員會傳染病學組，北京影像診療技術創新聯盟

自2019年12月以來，湖北省武漢市陸續發現多例不明原因的肺炎病例[1]。呼吸道標本測序顯示感染源是一種新型冠狀病毒[2]，國際病毒分類委員會(International Committee for Taxonomy of Virus， ICTV)將其命名為嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒-2(SARS-CoV-2)，可引起與急性呼吸綜合征冠狀病毒(severe acute respiratory syndrome coronavirus， SARS-CoV)和中東呼吸綜合征冠狀病毒(middle east respiratory syndrome coronavirus， MERS-CoV)類似的嚴重呼吸系統疾病，并將后者命名為新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019， COVID-19)。胸部高分辨率CT(high resolution CT， HRCT)為目前篩查與診斷COVID-19的主要手段之一，所見具有一定特異性和規律性，可為診療過程提供重要循證依據。本指南是在《新型冠狀病毒肺炎影像學診斷指南》中文及英文版第一版基礎上，結合實際病例詳細分析實踐及研究成果，基于臨床分期提出的影像學檢查及診斷COVID-19的指南，對于進一步提高臨床診斷COVID-19能力具有重要意義。

1 臨床診斷COVID-19

1.1 適用范圍 本指南適用于全國不同級別醫療機構，為影像學檢查及診斷COVID-19提供參考。

1.2 術語 2020年1月12日WHO將造成本次武漢疫情的新型冠狀病毒命名為2019新型冠狀病毒(2019-novel coronavirus, 2019-nCoV)。2020年2月8日，國務院應對新型冠狀病毒肺炎疫情聯防聯控機制決定將新型冠狀病毒感染所致肺炎暫命名為“新型冠狀病毒肺炎”(簡稱“新冠肺炎”)，英文名稱“novel coronavirus pneumonia(NCP)”。2020年2月11日，WHO宣布將新型冠狀病毒感染所致疾病命名為COVID-19，同時，國際病毒分類委員會宣布將新型冠狀病毒命名為SARS-CoV-2。2020年2月22日，國家衛生健康委員會宣布，新型冠狀病毒肺炎英文名稱采用WHO名稱“COVID-19”。

1.3 定義 COVID-19是由2019-nCoV引起的以肺部炎癥性病變為主的急性傳染病，也可引起消化系統[3]、神經系統等損害，并出現相應癥狀[4]。

冠狀病毒為RNA病毒，根據血清型和基因組特點分為α、β、γ和δ四個屬， 2019-nCoV為β屬[5]。病毒溯源可能為中華菊頭蝠，傳播途徑和宿主目前尚未最后確定，但最新研究顯示存在動物傳人及人傳人。飛沫和接觸傳播是其主要傳染途徑；在相對封閉環境中長時間暴露于高濃度氣溶膠時，存在經氣溶膠傳播的可能。

2019-nCoV與SARS病毒相似，通過2019-nCoV外殼刺狀突起(S-蛋白)與肺泡Ⅱ型上皮細胞的血管緊張素轉換酶2(angiotensin converting enzyme 2， ACE2)結合侵犯細支氣管黏膜，引起細支氣管炎及肺泡周圍炎而損傷肺組織[6]。其病理表現亦與SARS[7]非常相似，均為局限性或彌漫性急性肺泡炎和間質炎，早期肺泡壁血管擴張、充血，間質內可見淋巴細胞浸潤；肺泡腔內可見液體滲出，肺泡上皮細胞增生、腫脹或變性、壞死甚至脫落，單核細胞或多核巨細胞、淋巴細胞及漿細胞滲出，或有纖維素滲出，嚴重者發展為肺實變，有時可見肺泡腔內透明膜形成。肺泡上皮細胞胞漿或核內未見病毒包涵體形成，多抗體染色胞漿陽性(+++)，呈細顆粒狀。

1.4 診斷依據[1]

1.4.1 流行病學史 ①發病前14天內有武漢市及周邊地區，或其他有病例報告社區旅行史或居住史；②發病前14天內有與2019-nCoV感染者(核酸檢測陽性者)接觸史；③發病前14天內曾接觸來自武漢市及周邊地區，或來自有病例報告社區的發熱或有呼吸道癥狀的患者；④聚集性發病。

1.4.2 臨床表現 基于目前流行病學調查，本病潛伏期為1～14天(或更長)，多數為3～7天。發病后以發熱、乏力、干咳為主要表現，少數患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌肉疼痛和腹瀉等癥狀；重癥患者多在發病1周后出現呼吸困難和/或低氧血癥，危重患者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒、出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等。需要注意的是，臨床重癥、危重癥患者可為中、低熱，甚至無明顯發熱；輕型患者僅表現為低熱、輕微乏力等，可無肺炎臨床及影像學表現。目前老年和有慢性基礎疾病患者預后較差，兒童病例癥狀相對較輕。

國衛辦醫函〔2020〕145號通知《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)》分型如下：

輕型：臨床癥狀輕微，影像學未見肺炎表現。

普通型：具有發熱、呼吸道等癥狀，影像學可見肺炎表現。

重型：符合下列任何一項：①呼吸頻率(respiratory rate, RR)≥30次/分；②靜息狀態下指氧飽和度≤93%；③動脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300 mmHg。

高海拔(海拔超過1 000 m)地區應根據以下公式對PaO2/FiO2進行校正：PaO2/FiO2×[大氣壓(mmHg)/760]。

肺部影像學檢查顯示24～48 h病灶明顯進展>50%時，按重型管理。

危重型：符合以下情況之一者：①呼吸衰竭，且需要機械通氣；②休克；③合并其他器官功能衰竭，需ICU監護治療。

1.4.3 影像學表現 數字X線攝影術(digital radiography， DR)分辨率低，不易發現早期病變，且鑒別診斷價值有限，首次檢查疑似病例時不推薦使用。推薦DR用于危重癥患者及確診病例的隨訪和復查。

胸部HRCT為當前篩查COVID-19的首選影像學手段。根據肺部影像學表現，COVID-19可分為4期[8]：①早期胸部表現往往不典型，病變呈淡薄斑片狀磨玻璃密度影(ground glass opacity， GGO)，多局限性、散在分布于兩中下肺野，主要見于胸膜下。②進展期病灶多發，表現為GGO滲出、融合或伴有實變，以雙肺野中外帶分布多見，可伴少量胸腔積液。③重癥期(危重癥)相當于疾病晚期，雙肺密度彌漫性、廣泛性進一步增高，稱為“白肺”。此期病灶發展迅速，48 h可增加50%以上，治療困難，患者死亡率較高。④轉歸期，病灶縮小或吸收，部分病例可見肺間質纖維化改變。

各期COVID-19共同特點包括雙側、多發病變，以GGO多見，可伴有實變、支氣管充氣征和小葉間隔增厚；也可呈“鋪路石征”，常見支氣管充氣征及血管穿行。急性期病變密度相對均勻，吸收期多見不均勻致密影，罕有胸腔積液及淋巴結腫大[9]。

早期輕癥病例可有絮狀陰影或微小GGO(圖1)。進展期病灶數量增多，范圍擴大，實變區可見“充氣支氣管征”(圖2)。重癥期(危重癥期)病灶和范圍進一步增大，雙肺多發實變，呈“白肺”改變(圖3)。部分轉歸期病例可見肺間質纖維化條索影(圖4)。

1.4.4 實驗室檢查 ①發病早期白細胞總數正?；驕p少，淋巴細胞計數減少，部分患者肝酶、乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase， LDH)、肌酶和肌紅蛋白增高；部分危重者可見肌鈣蛋白增高。多數患者C反應蛋白和血細胞沉降率升高，降鈣素原正常；嚴重者D-二聚體升高，外周血淋巴細胞進行性減少等。重型、危重型患者常有炎癥因子升高。②2019-nCoV核酸檢測陽性。

圖1 COVID-19早期肺部CT表現 右肺下葉外基底段GGO病灶 圖2 COVID-19進展期肺CT表現 雙肺上葉見多發大片GGO病灶，部分伴有實變 圖3 COVID-19重癥期/危重癥期肺部CT表現 A.雙肺彌漫分布實變病灶； B.雙肺多發實變病灶，呈“白肺” 圖4 COVID-19轉歸期肺部CT表現 A.兩肺病變較前吸收； B.殘存少量纖維條索狀，以右肺稍著

③病毒基因測序與已知新型冠狀病毒高度同源。

1.4.5 診斷標準

1.4.5.1 疑似病例 有流行病學史中的任何一項，且符合下述臨床表現中任意2項；或無明確流行病學史，符合下列臨床表現中的3項：①發熱和/或呼吸道癥狀；②具有上述COVID-19影像學特征；③發病早期白細胞總數正?；蚪档?，淋巴細胞計數減少。

1.4.5.2 確診病例 疑似病例+實驗室檢查病毒核酸陽性或病毒基因測序陽性。

2 推薦影像學檢查方法

規范胸部CT及X線檢查是篩查、早期診斷COVID-19和療效評價的有效保障，能為臨床提供高質量影像學資料，有利于指導診療，避免因反復檢查導致的院內交叉感染。

《新型冠狀病毒肺炎影像學診斷指南(2020第一版)》建議有條件的醫療機構首選胸部多層螺旋CT平掃(證據級別：Ⅱ；推薦強度：強)對COVID-19患者進行檢查。胸部HRCT掃描和薄層重建更有利于顯示早期病變，對COVID-19核酸檢測陰性或缺失患者更有價值，影像學表現可作為重要臨床評價指標。

2.1 胸部X線檢查 對重癥期患者可采用床旁X線攝影(移動DR)進行檢查、隨訪，方便快捷，但檢出病變的敏感度及特異度均較低，易漏診。普通 X線檢查僅適用于基層醫院(無CT設備)及危重型患者復查(推薦強度：弱)，不推薦以之作為首診影像學檢查。

2.2 胸部CT檢查 胸部CT是呼吸系統疾病最常用也最重要的影像學檢查手段。對疑似COVID-19患者或病毒核酸陰性者首選胸部CT平掃。對普通患者推薦使用，對重癥期患者在條件允許情況下也推薦使用(證據級別：Ⅱ；推薦強度：強)。胸部HRCT及薄層重建技術顯示早期GGO尤佳，推薦重建層厚≤1.0 mm，采用多平面重建。低劑量CT可用于已確診COVID-19患者隨訪復查。推薦以低劑量CT作為聚集性發病疑似患者的篩查手段。

3 影像學表現

不同分期COVID-19影像學表現有所重疊。重癥期(危重癥)影像學表現相對特異[2,10-17]。

3.1 早期影像學表現[13-17]多見于COVID-19發病1周內。雙肺單發或多發病灶，多位于肺外周或胸膜下，以中下肺背段或外側段多見。多為胸膜下小葉性、尖端指向肺門方向的楔形或扇形病灶(圖5)，也可表現為斑片狀或類圓形。早期多為淺淡GGO，亦可見網格狀影，隨病變進展，GGO密度逐漸增高，其內可見支氣管血管束增粗或伴局部小葉間隔網格狀增厚。如果早期CT僅表現為局部胸膜下GGO，胸片往往難以顯示，易漏診。

3.2 進展期影像學表現[14-17]隨病變進展，GGO范圍逐漸擴大，密度逐漸增高(圖6)，或融合成小葉性，或廣泛融合呈帶狀或大片狀密度增高影，其內支氣管壁增厚，支氣管血管束增粗，可見局部樹芽征，亦可見網格狀影。病變呈雙側非對稱性胸膜下楔形或扇形分布，肺底及背側胸膜下區多見，部分沿支氣管血管束分布。肺泡內滲出液增多時GGO密度增高，實變時可表現為軟組織密度影或致密條索影，呈節段性或小葉性分布。無基礎性疾病患者多無胸腔積液、縱隔及肺門淋巴結增大。

3.3 重癥期影像學表現[2,6,18-20]合并基礎性疾病及肥胖者相對高發，病情往往在數日內迅速進展，出現呼吸窘迫、低氧血癥變為重癥，或出現呼吸衰竭、休克或合并其他器官衰竭變為危重癥，甚至死亡。胸部影像學表現多為雙肺彌漫性病變，少數呈“白肺”表現；病變多以實變為主，合并GGO，可見充氣支氣管征(圖7)及多發條索影。48 h內病灶范圍可增加50%，可伴雙側胸腔少量積液。

3.4 轉歸期影像學表現[13-17]轉歸期患者體溫下降，咳嗽次數減少，肺功能明顯改善。影像學表現為病變范圍縮小，密度減低，滲出物吸收，肺實變病灶逐漸吸收消散，可完全消失，或殘存肺纖維條索影(圖8)。肺部影像學改變往往滯后于臨床癥狀。此期部分患者可出現病情反復，病灶增多、增大甚至出現新發病灶。

圖5 患者男，61歲，發熱2天，COVID-19早期CT表現，左下肺扇形淡薄GGO 圖6 患者男，57歲，發熱2天，COVID-19進展期 CT表現 A.CT示左肺下葉胸膜下及右葉間裂附近多發團、片狀GGO； B.4天后復查CT，左肺下葉病變范圍略增大，內部密度增高，提示病變進展

圖7 患者女，57歲,發病第8天， COVID-19 重癥期CT表現 雙肺大片GGO，部分實變，其內可見充氣支氣管征 A.軸位； B.冠狀位； C.矢狀位

3.5 特殊人群的影像學表現 嬰幼兒、兒童和青少年、孕婦、老人及合并基礎疾病者影像學表現有其自身特點[18-22]。

3.5.1 嬰幼兒患者

3.5.1.1 臨床特征 目前嬰幼兒COVID-19發病較少，且以輕型及普通型為主，重癥及危重癥少見[1]。

3.5.1.2 影像學表現 胸部X線表現：①早期胸部平片可為陰性(圖9A)，或表現為支氣管炎或細支氣管炎，漏診率高；②進展期可表現為肺野局限性片狀或團塊狀影，以外帶為主，無特異性；③重癥期(危重癥)表現為雙肺多發彌漫性實變陰影，甚至出現“白肺”，伴或不伴單側胸腔積液[1,23]；④轉歸期病變范圍較前縮小吸收，殘留纖維條索。

胸部CT表現：建議根據機型減低劑量或行低劑量CT掃描，并盡可能減少復查次數。①早期：肺單發或多發胸膜下以小葉為中心斑片影或GGO(圖9B)，中央肺小血管增粗、增多；紋理可呈網格狀(“鋪路石征”)；沿支氣管束或背側、肺底胸膜下分布為主，可見充氣支氣管征象；②進展期：新舊GGO范圍增大，并出現實變，多沿支氣管束走向，合并或不合并肺小葉間隔增厚，胸腔積液少見[21-22]；③重癥期(危重癥)：雙肺多發GGO，彌漫性多發大片實變，合并肺小葉間隔及葉間隔胸膜增厚，伴或不伴一側胸腔積液；④轉歸期：

圖8 患者男，37歲，COVID-19轉歸期CT表現 A、B.發熱第6天，CT示左肺上葉縱隔胸膜旁片狀淡薄GGO(A)，左肺下葉跨肺亞段、胸膜下跨肺亞段扇形高密度影，尖端指向肺門(B)；C、D.入院治療后2天復查，左上肺病變密度變淡、體積縮小(C)，左下肺病變大部分吸收，殘余少量纖維條索影(D) 圖9 患兒男，1歲1個月，輕型COVID-19 10 h前無明顯誘因出現發熱，體溫39℃，伴流涕，有明確COVID-19患者接觸史，2019-nCoV核酸陽性 A.胸片未見明顯異常； B.CT示右肺下葉微小GGO

病變范圍縮小、吸收，或僅殘留纖維條索影。

3.5.2 兒童和青少年患者

3.5.2.1 臨床特征 COVID-19具有普遍易感性，兒童及青少年如有流行病學史，出現發熱、咳嗽、少痰、肌肉酸痛等癥狀時需考慮本病。青少年多為輕型及普通型患者，重型和危重型少見。

3.5.2.2 影像學表現 胸部X線表現：①早期可無明顯異?；螂p肺紋理增粗、模糊，肺野透亮度降低[23-24]；②進展期肺內出現斑片影，多位于肺外帶，內見網格狀影，常累及雙肺，亦可單側；③重癥期(危重癥)雙肺多發斑片狀實變陰影，內可見充氣支氣管征，甚至呈“白肺”，心影顯示不清；少見胸腔積液；④轉歸期病變范圍縮小，邊界變清晰，密度趨于淺淡，可見條索狀纖維影。

胸部CT表現：①早期HRCT顯示較佳，支氣管血管束增粗、模糊；肺內片狀GGO(圖10)邊界欠清晰，其內可見細網格影；病灶常多發，亦可單發，多位于肺野外帶(如胸膜下)；少見縱隔和肺門淋巴結腫大及胸腔積液；②進展期肺內GGO伴實變，邊界模糊不清，甚至多個病灶融合呈大片狀，內可見充氣支氣管征，病灶體積增大、數量增多，少見縱隔和肺門淋巴結腫大及胸腔積液；③重癥期(危重癥)雙肺多發斑片狀實變，周邊可見GGO，實變中可見充氣支氣管征，可累及雙肺，胸腔積液少見[23]；④轉歸期肺部實變吸收消散，密度趨于淺淡，邊緣收縮內凹，邊界清晰，部分殘留纖維條索狀影。

輕型COVID-19患兒影像學表現可為陰性。青少年與成人患者影像學表現基本一致。

3.5.3 妊娠期患者

3.5.3.1 臨床特征 妊娠期、尤其是妊娠中晚期婦女對病毒性呼吸系統感染的炎癥應激反應性明顯增高，病情進展快，易演變為重癥[23-25]。

3.5.3.2 胸部CT表現 ①早期：肺外帶或胸膜下出現結節狀及小斑片狀GGO，邊界尚清晰，可見肺血管增粗及細網格影(圖11A)；②進展期：病灶較早期明顯增多，密度增高，呈實變，其內網格影較前更加明顯，病灶邊界欠清晰，部分病灶可融合呈大片狀實變，內可見充氣支氣管征(圖11B)；③重癥期(危重癥)：病變范圍進一步擴大，可累及雙肺，呈大片狀多發實變，邊界尚清晰，內可見充氣支氣管征，少見胸腔積液和縱隔淋巴結腫大；④轉歸期：病變趨于好轉時，GGO及實變逐漸吸收，密度變淡，邊緣收縮凹陷，常不同程度殘留纖維條索影。

3.5.4 老年患者

3.5.4.1 臨床特征 老年患者感染后病情進展快，病情重，死亡率高，截止目前死亡病例超過80%為60歲以上老年人，輕型少見。

3.5.4.2 影像學表現 胸部X線表現：①早期雙肺多無明顯異常改變，或僅表現為雙肺紋理增多、模糊，或肺野外帶局限性斑片影；②進展期可于短期(1～3天)內表現為雙肺紋理增多、增粗紊亂，肺野單發或多發斑片狀密度增高影，以雙下肺野中外帶常見；③重癥期(危重癥)雙肺病灶明顯增多，多發斑片狀及大片實變陰影，或雙肺透亮度減低，彌漫性多發實變陰影；④轉歸期病變范圍縮小，殘留纖維條索影。

胸部CT表現：①早期雙肺或單側肺斑片狀GGO(圖12A)或小結節影，或較淡GGO背景下見局部細小網格，病灶多位于肺外周胸膜下[17]；②進展期病灶進展及變化迅速(1～3天)，雙肺病變范圍增大，累及多個肺葉，由雙肺周圍向中央進展，GGO密度增高(圖12B)，部分內見充氣支氣管征及增粗的血管影，小葉間隔增厚明顯，肺內實變明顯增多，可伴纖維條索影，結節周圍可出現“暈征”，新發病變以雙肺中、下葉胸膜下分布為主，通常無胸腔積液；③重癥期(危重癥)48 h內病灶范圍增加超過50%，雙肺廣泛或彌漫實變為主，內見充氣支氣管征，少數可呈“白肺”表現，少數伴單側或雙側少量胸腔積液；④轉歸期雙肺病變逐漸吸收，病灶范圍縮小，可見殘留纖維條索影，少數可見細支氣管擴張[2]。

圖10 患兒男，4歲，COVID-19 發熱、咳嗽5天，有明確COVID-19患者接觸史。白細胞5.30×109/L，2019-nCoV核酸陽性。CT示右肺下葉多發GGO，左肺下葉條片影 圖11 患者女，26歲，孕29周，COVID-19，發熱，最高體溫38.5℃，2019-nCoV核酸陽性 A.早期CT見胸膜下出現結節狀及小斑片狀GGO，邊界尚清晰，雙下肺肺血管增粗，并見細網格影； B.進展期病灶明顯增多，密度增高呈實變，其內網格影較前更加明顯，病灶邊界欠清晰，實變中可見充氣支氣管征

圖12患者男，62歲，COVID-19，CT表現 A.1天前無明顯誘因出現發熱，體溫39.1℃，伴乏力及干咳，右肺上葉斑片狀GGO，內見增粗血管影； B.5天后病灶明顯增多，GGO密度增高，病灶主要分布肺外周胸膜下區，由雙肺周圍向中央進展圖13患者男，73歲，COVID-19，糖尿病病史，白細胞正常 A.CT示雙肺GGO，小葉間隔增厚，雙肺下葉實變，左肺下葉纖維條索影； B.進展期病變范圍進一步增大

3.5.5 合并基礎疾病者

3.5.5.1 臨床特征 伴有基礎疾病的老年患者預后較差。伴有基礎疾病的老年男性免疫力較低，感染后病情進展快，易引起嚴重或危重呼吸系統癥狀，如急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome， ARDS)，預后差，死亡率高[1,26-27]。70歲以上老年患者感染后平均生存時間縮短[27]，臨床以普通型、重型及危重型為多[1]。

3.5.5.2 影像學表現 原有基礎疾病的影像學表現，如慢性阻塞性肺疾病、結核、惡性腫瘤等[2,26]。

胸部X線表現：①早期可為陰性或僅見基礎疾病所致胸部影像學改變[12]；②進展期病變可于短期(1～3天)內迅速進展，表現為雙肺紋理增多、增粗紊亂，交織成網格狀或蜂窩狀，以雙肺下葉為著[1,16]；③重癥期雙肺彌漫間質性病變夾雜斑片狀及片狀密度增高影[1,5]；④轉歸期病變范圍縮小，殘留纖維條索影。

胸部CT表現：①早期伴基礎疾病者、特別是老年患者以間質病變為主，表現為網格影，部分為片狀GGO，雙肺下葉為著[23]；②進展期雙肺病變范圍增大，由雙肺周圍向中央推進，可伴少量胸腔積液[12](圖13A)；③重癥期(危重癥)雙肺彌漫性網格狀小葉間隔增厚，常有散在斑片狀及片狀實變，實變內可見充氣支氣管征，伴單側或雙側胸腔積液(圖13B)；④轉歸期雙肺病變逐漸吸收[16]，可見纖維條索影殘留，部分細支氣管受牽拉擴張[12]。

3.6 鑒別診斷

3.6.1 與其他病毒性肺炎鑒別 病毒性肺炎表現多以肺間質改變為主，伴肺泡壁水腫，CT表現為GGO、實變、小葉間隔增厚、網格狀影、小葉中央結節、樹芽征、空氣潴留和纖維條索影等。各種病毒性肺炎的影像學表現類似，最終診斷需結合臨床資料、流行病學及實驗室結果，確診依賴于病原學檢測。

3.6.1.1 甲型流感病毒肺炎(H1N1) 單側或雙側局灶或多發GGO，伴或不伴實變，沿支氣管血管束分布或胸膜下分布[8,27]。COVID-19早期可表現為小GGO或小片狀GGO內見增粗血管影，可能有助于鑒別，最終需借助病原學檢測。

3.6.1.2 禽流感病毒肺炎(H7N9) 雙肺GGO或伴實變，充氣支氣管征，早期可見病變同時發生于中心區及周圍區，胸腔積液較常見，借此可在一定程度上與COVID-19相鑒別[32]。

3.6.1.3 重癥急性呼吸綜合征(SARS) 單側或雙側GGO，局限性單側或雙側實變，或二者兼有；或GGO伴小葉間隔增厚及“鋪路石征”；少見空洞、鈣化、網格或結節、淋巴結腫大和胸腔積液[8,27]。SARS與COVID-19致病病毒同屬冠狀病毒，兩者致病機制和影像學表現高度相似，單純影像學難以鑒別。

3.6.1.4 人副流感病毒肺炎 季節性呼吸道感染中常見。影像學表現多樣，可為多發支氣管周圍小結節、GGO及含充氣支氣管實變[8,27]，病變可呈中心性分布，與COVID-19特征性胸膜下分布有所不同。

3.6.1.5 腺病毒肺炎 常見于兒童，表現為雙肺多灶性GGO伴斑片狀實變，可出現肺葉多段性分布趨勢，可致患兒肺不張。有時與細菌性肺炎難以鑒別[8,27]。

3.6.1.6 呼吸道合胞病毒肺炎 常發生于嬰幼兒、先天缺陷者、免疫抑制者及慢性肺疾病者，以小葉中央結節為最具特征性表現，出現概率高達50%，據此可與COVID-19鑒別；另外肺中央區或周圍區可見含氣實變(35%)、GGO(30%)或支氣管壁增厚(30%)，呈雙側不對稱分布[8,27]。

3.6.2 與病毒以外感染性肺炎鑒別

3.6.2.1 支原體肺炎 兒童和青少年常見，表現為小葉中心結節、GGO及實變等，可見支氣管壁增厚、細支氣管“樹芽征”與肺門及縱隔淋巴結腫大[28]。實驗室檢查支原體抗體陽性。

3.6.2.2 細菌性肺炎 多無上呼吸道感染前驅癥狀，咳膿性痰、血性痰或鐵銹色痰，實驗室檢查白細胞數增高；影像學多表現為性質單一的葉段或亞節段實變影，抗生素治療效果好。

3.6.3 與肺部非感染性病變鑒別

3.6.3.1 隱源性機化性肺炎 典型表現為雙側胸膜下斑片狀GGO或實變，內見支氣管充氣征，部分病變中可見中央GGO、邊緣環形或新月形實變呈“反暈征”表現，可見游走性表現，少數有肺門、縱隔淋巴結腫大與胸腔積液等表現[29]。

3.6.3.2 急性嗜酸性粒細胞性肺炎 彌漫性GGO和微結節浸潤(輕度病例病變呈散在、局限性分布)，胸腔積液少見。外周血液或支氣管肺泡沖洗液中，嗜酸性粒細胞顯著增高[30]。

3.6.3.3 過敏性肺炎 雙肺片狀或彌漫GGO、邊緣模糊的小葉中央結節、馬賽克灌注及呼氣相空氣潴留，慢性期肺野顯示細網格狀影及支氣管擴張。多為飼鳥者或有職業暴露史[31]。

3.6.3.4 血管炎 多發結節伴空洞、結節與肺血管相連(滋養血管征)、暈征或反暈征、多發實變、纖維條索影與GGO彌漫分布，胸膜下區少見，多在雙肺中內帶，為彌漫性肺泡出血，臨床可表現為咯血，胸腔積液常見[32]。實驗室檢查胞漿型抗中性粒細胞胞漿抗體(cytoplasm anti-neutrophil cytoplasmic antibodies, cANCA)抗體陽性有助于診斷。

4 影像學檢查在COVID-19診治中的價值

《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》提出將胸部影像學檢查發現肺炎特征作為湖北地區臨床診斷COVID-19的標準。隨后發布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》取消了湖北省和湖北省以外其他省份的區別，統一分為“疑似病例”和“確診病例”兩類。

胸部影像學檢查以CT為主、X線胸片為輔。文獻[33]報道胸片漏診率高達50%以上。CT、尤其是HRCT能早期發現肺部異常，特征性CT表現對臨床診斷起到決定性作用，并可敏感評估治療后病情變化，具有及時、便捷和高效的優點。

4.1 影像學疑似病例 臨床疑似病例且影像學檢查發現以下各項之一：①單發或多發胸膜下斑片狀GGO[2]，其內見增粗血管及增厚壁支氣管影穿行，伴或不伴局部小葉間隔網格狀增厚表現；②青壯年患者突發高熱寒戰、有雙肺多發或彌漫GGO病灶，伴小葉間隔增厚或少許胸膜下實變，實變中可見充氣支氣管征[3]；③突發高熱患者雙肺單發或多發大片或節段性實變，其中顯示支氣管充氣征象；④體溫>38℃且持續3天以上，雙肺病灶呈現兩種以上影像學特征改變，且肺內病灶新舊不一，如上葉胸膜下GGO、中下肺葉亞實性或實性病變、和/或中下葉網格狀或索條狀影，伴或不伴單側或雙側胸腔積液；⑤老年患者患有多種基礎性疾病，且機體狀態較差，雙肺彌漫性網格狀間質改變，病灶分布多以雙肺下葉明顯。

4.2 影像學診斷病例 影像學疑似病例3～5天后復查CT發現以下各項之一：①原有單發或多發胸膜下斑片狀GGO范圍增大，并向肺野中央推進[4]；②原有實變范圍增大、伴或不伴周圍GGO，和/或其他肺有新增GGO或實變；③原有GGO出現實變，和/或新出現實變、伴單側或雙側胸腔積液；④原有實變范圍增大、伴或不伴周圍出現GGO；⑤原有局部網格狀小葉間隔增厚明顯，和/或其內出現厚壁支氣管影[5]；⑥原有肺部多態性病變任何一種范圍擴大或數量增多，如雙肺上葉GGO、中下肺葉或亞段實變、下葉纖維條索影，或出現單/雙側少量胸腔積液。

5 COVID-19診斷流程圖(圖14)

6 COVID-19影像學檢查指南實施推廣及更新計劃

6.1 實施推廣 評估指南實施推廣中的有利因素和不利因素。

6.1.1 有利因素 ①隨著循證醫學思想在中國醫療界的普及深入，對高質量循證標準的客觀需求日益凸顯；②肺炎是患者就診的最常見原因，嚴重影響其生活質量，甚至危及生命，并增加社會壓力及經濟負擔，為扼制COVID-19蔓延，臨床對具有可操作性的指南具有普遍需求。

6.1.2 不利因素 ①COVID-19屬于新發傳染病，對其認識有限，目前來自不同醫療機構的臨床醫師對第一版《新型冠狀病毒肺炎影像學診斷指南》的重要性及推薦意見的理解存在差異，全面推廣、宣傳和實施本指南尚需時日；②一些單位尚未開展HRCT檢查、呼吸道標本或血液標本實時熒光RT-PCR檢測以及病毒基因測序等檢查，可能對本指南的應用和推廣造成一定影響。

圖14 COVID-19診斷流程圖

6.2 更新計劃 計劃根據臨床實踐情況對本指南進行更新。

附錄：診斷兒童和嬰幼兒COVID-19指南補充

1 流行病學

參照《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)》[1]，診斷兒童和嬰幼兒COVID-19時，應重點關注是否有與患病家庭成員密切接觸史，后者主要包括父親、母親和兄弟姐妹等，也有家庭成員并未確定為感染者的報道[2]。

2 臨床表現

兒童和嬰幼兒COVID-19臨床表現多較輕微，包括發熱、乏力、干咳、惡心、嘔吐、咳嗽和打噴嚏等呼吸道感染癥狀[3]。有報道[4]患兒未發現呼吸道感染癥狀。

3 診斷標準

3.1 參照國家衛生健康委員會《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》相關標準。

3.2 疑似病例診斷標準中的流行病學建議強調患病兒童或嬰幼兒與家庭內患病成員(父母及兄弟姐妹)有密切接觸史，也有家庭聚集性感染的報道[4]。診斷疑似病例時，需要滿足3項臨床表現中的任意2項，而影像學是重要檢查方法之一。出于射線防護考慮，推薦以X線胸片為首選檢查手段。發現肺部有兒童特有的間質性肺炎改變時，應考慮此項診斷指標為陽性。X線胸片對診斷COVID-19敏感度不高。為明確診斷，必要時可采用低劑量CT檢查[5]。

3.3 兒童和嬰幼兒 COVID-19臨床分型多為普通型，目前尚未見嚴重型和危重型的相關報道。

4 影像學表現及其臨床意義

兒童COVID-19胸部X線平片可表現為肺紋理增多、增粗，肺紋理結構紊亂，部分扭曲，中外帶為著。肺門周圍支氣管壁增厚，可見“袖口征”，肺門影無增大。肺野透亮度不均勻，膈面可不規則壓低。以上X線表現可能與兒童其他常見病毒感染(例如呼吸道合胞病毒感染和支原體感染)類似。

《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第四版)》中刪除了之前版本所涉及的依賴影像學表現診斷進展臨床重癥型的內容，在解除隔離或出院標準中刪除了肺部影像學檢查提示病變明顯吸收的內容。對于兒童和嬰幼兒患者，目前尚無足夠證據表明影像學表現對于判斷可否解除隔離或出院的價值。

根據《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)》，發現與COVID-19患者存在流行病學關聯時，即便常見呼吸道病原檢測陽性，也建議及時進行2019-nCoV病原學檢測。兒童社區性肺炎的常見病原體包括呼吸道合胞病毒、腺病毒、支原體及肺炎鏈球菌等[5]。兒童常見病毒感染可出現小葉性肺炎或間質性肺炎；支原體肺炎也可表現為間質性肺炎或其他類型肺炎。兒童社區性肺炎可由混合病原體感染所致，年齡越小，越易發生混合感染。如有明確流行病學病史，即使臨床和影像學表現存疑，或實驗室檢查已確定存在其他病原菌感染，也不能完全排除COVID-19混合感染的可能。