疫病隔離3000年

侯波

1918年12月，美國西雅圖，一名電車售票員拒絕不戴口罩的乘客上車。西班牙流感流行期間，華盛頓西雅圖采取的預防措施包括要求乘客必須在公共交通工具上佩戴口罩。

早在3000年前，隔離就是先民們防止疾病擴散的手段。 隨著人們?nèi)找媪私饬思膊〉膫鞑ネ緩剑綦x的人群越來越精準，如今，檢疫隔離已經(jīng)成為對抗傳染病的標準做法。 除了少數(shù)例外，通過隔離潛在的病原體攜帶者，大多能夠延遲或控制疫情的發(fā)展。今天，面對疫情一般人都會自愿隔離。但縱觀歷史，隔離作為強制措施才是常態(tài)。

“隔離那些異教徒”

最初，在對抗麻風病時，隔離作為一種手段偶爾被使用，《圣經(jīng)·利未記》可能是已知最早提到疫病隔離的典籍，這部猶太人的律法書中提到若干種皮膚病，例如麻瘋病，必須接受檢查，并實行隔離：有麻風的災病生在瘡中。祭司若察看，其上沒有白毛，也沒洼于皮，乃是發(fā)暗，就要關鎖7天。

麻風病是由麻風分枝桿菌引起的，猶太人拉比當然對這種細菌一無所知，但他們確實知道隔離的價值。這些相關章節(jié)可能成書于公元前2000多年前，如此算來，疫病隔離已經(jīng)有3000多年的歷史了。但是在早期的記載中，隔離作為防止疫病傳播的手段是非常簡單粗暴的。直到1850年代，作為一項醫(yī)學技術的檢疫隔離才算是成形，而且僅僅限于工業(yè)革命后科學技術進步神速的歐洲和美國等地區(qū)。

猶太人相信他們的上帝會治愈麻風病人并保護未受感染者。因此嚴格說來，他們的隔離并不屬于疾病的預防方法。將近1000年后，疫病隔離才算出現(xiàn)。公元541年，一場后來被稱為查士丁尼大瘟疫的疫病席卷了地中海沿岸和阿拉伯地區(qū)，染病的人表現(xiàn)為突然發(fā)燒、淋巴結腫大、精神錯亂、嘔血和死亡，這是鼠疫的典型癥狀。據(jù)當時的一些作家記載，在巴勒斯坦的一些城市和村莊，所有的人都死去了，無一幸存，“所有的居民都像美麗的葡萄一樣被無情地榨干、碾碎 ”。到了542年，鼠疫降臨拜占庭帝國的首都君士坦丁堡。拜占庭歷史學家普羅柯比說該疫病“每天造成多達1萬人死亡。” 《牛津拜占庭史》估計此次瘟疫使君士坦丁堡喪失了 1/3人口。

當時拜占庭的皇帝查士丁尼一世也染上了鼠疫，但他幸免于難，并且之后對鼠疫產(chǎn)生免疫力。在意識到疫情的嚴重性之后，他迅速采取措施處理首都那些堆積的尸體，并預留財政資金來支付挖墓者的費用，同時雇傭船只把尸體運到海上傾倒。此外，查士丁尼一世認為，猶太人、撒瑪利亞人、不信基督教的異教徒、基督教的異端教派（如阿里烏派、孟他努派）和男同性戀者，應該為疫病的流行負責，于是他頒布了一系列的法律，在君士坦丁堡周圍為這些人建立了（非常疏松的）隔離區(qū)。

查士丁尼認為，是那些與君士坦丁堡的基督徒不同的人帶來了這場瘟疫，依此制定歧視性法律，限制少數(shù)族群的活動，制造了一種隔離，但是對傳播鼠疫來說，這些少數(shù)族裔并不比正統(tǒng)基督徒更危險。從根本上來說，查士丁尼的隔離制度是沒有成效的，但失敗的隔離措施依然是隔離措施。到了14世紀黑死病流行期間，隔離作為一種防疫的措施開始成形了。

黑死病隔離40天

黑死病最初出現(xiàn)在遠東，1346年到達歐洲的時候，幾乎所有人都認為是一個謠言。但是在隨后的5-10年中，鼠疫在西方世界暴發(fā)了。意大利作家喬瓦尼·薄伽丘目睹了當時的情形，他在《十日談》中寫道：“鼻血是死亡的前兆;男人和女人先是在大腿內(nèi)側(cè)和腋下生出無名的腫塊，有的像蘋果和雞蛋一樣大……腫塊從這兩處地方蔓延到全身;然后出現(xiàn)黑色斑點，尤其是手臂和大腿上，密密麻麻;幾乎所有出現(xiàn)癥狀的人3日內(nèi)必死，僥幸活著的人聚集到安全的房子里，把自己關起來，小心翼翼地茍活?！爆F(xiàn)代學者認為，1347至1351年黑死病肆虐期間，歐洲各地的死亡率從八分之一到三分之二不等。等到疫情消退之時，僅歐洲就有2000萬人死亡，這場瘟疫停止了從公元前5000年開始的人口增長， 150多年后歐洲人口才恢復黑死病之前的水平。

多年來，醫(yī)學史學家一直爭論黑死病到底是什么疾病，現(xiàn)在主流觀點認為是鼠疫。而跳騷是鼠疫的最重要載體，因此隔離對于抑制疾病流行是有效的。14世紀末，意大利的城邦國家絕望之下采取了各種措施。在不知道是什么原因致病的情況下，衛(wèi)生部門只得相信一個理論：空氣本身已被污染。那么，阻止這種流行病的唯一方法就是凈化空氣， 因此派專人“檢查葡萄酒、魚、肉和水的供應情況，清理污水，管理埋葬行業(yè)，并命令燒毀死者的衣服。”米蘭公爵貝爾納博（1354-1385 ）以殘暴和行為怪異而著名，他采取了更為極端的措施，下令“將所有患鼠疫的人帶出城市，進入荒野在那里等待死亡或者熬過去” 。

黑死病時期出現(xiàn)了兩種至關重要的“公共衛(wèi)生控制形式……市政檢疫和受害者隔離” 。1374年，熱那亞和威尼斯都開始查明入境船只的始發(fā)港口，所有來自疫區(qū)的船都不得入港。3年后的1377年，在威尼斯的貿(mào)易殖民地拉古薩（今克羅地亞的杜布羅夫尼克）建立了第一個海上檢疫區(qū)，要求所有進入拉古薩的船只在港外停泊30天，港口當局檢查船員和貨物以確定是否存在潛在的健康威脅。拉古薩的檢疫法包括四個原則：（1）來自黑死病疫區(qū)的人只有在隔離1個月后才允許進入拉古薩;（2）不允許拉古薩本地人進入隔離區(qū)，如果違犯就在隔離區(qū)居住30天;（3）除當局指定照顧隔離區(qū)的人之外，不允許其他人將食物帶給隔離區(qū)的人，違犯者就在隔離區(qū)居住1個月;（4）凡不遵守規(guī)定者，將被處以罰款，并隔離1個月。

不久，意大利的城邦國家將隔離時間延長到40天（Quarantine），這個源于拉丁語的詞后來就成了英語里的檢疫一詞。之所以定為40天，有些現(xiàn)代學者認為是因為古希臘醫(yī)生希波克拉底，他認為40天是區(qū)分急性病和慢性病的日期。有些學者認為，40天的隔離期是基于基督教習俗而來的，比如大齋期是40天，諾亞大洪水持續(xù)了40天，耶穌在曠野中停留了40天。無論出于何種原因，隔離時間的增加是有益的。意大利的衛(wèi)生官員還制定了“反應性防疫隔離：將受感染者及其家人（通常還包括與感染者親密接觸的人）限制在家中，以防止進一步傳播 。當局通常會指派人手來守護被隔離者的房屋，以確保他們不會逃脫。 在米蘭，“最初發(fā)現(xiàn)鼠疫的3所房屋，里面的所有人，無論死活，也不管是生病還是健康，都被圍困在屋內(nèi)自生自滅?！边@種極端行動似乎起了作用，在意大利所有大型城市國家中，米蘭的黑死病疫情最輕。

2007年，考古學家在威尼斯瀉湖的小島上發(fā)現(xiàn)了1500多名鼠疫受害者的墓地。 據(jù)學者考證，在黑死病游蕩的威尼斯，感染鼠疫的人都會被立即送往這座名為拉扎雷托·維奇奧的小島，等待可怕的疾病和痛苦讓他們死亡或者幸存。拉扎雷托·維奇奧可能是世界上第一個傳染病院。

小鎮(zhèn)埃姆：自愿隔離

在接下來的300多年里，整個歐洲都嚴格遵守40天的隔離防疫期。在意大利北部，檢疫工作嚴格執(zhí)行，以避免疫病傳入其繁忙的商業(yè)港口。1652年，熱那亞市隔離了一批“與患者直接接觸的人”，隔離時間為40天。事實證明，為期40天的隔離期是防止鼠疫暴發(fā)的有效方法。根據(jù)目前的估計，鼠疫從感染到死亡差不多有37天的時間。因此，檢疫隔離的方法取得了成功，有效鑒別和保護了貿(mào)易船和補給船的健康。與這些強制隔離不同，英國的一個小鎮(zhèn)在黑死病面前選擇了自愿隔離。就像歐洲其他地區(qū)一樣，黑死病折磨了英國數(shù)百年。尤其是幾個主要的大城市特別脆弱。惡劣的衛(wèi)生條件和人滿為患的住居環(huán)境助長了疫情的暴發(fā)。黑死病的最后一次大規(guī)模暴發(fā)是1665年，這場瘟疫奪去了倫敦7.5萬至10萬人的生命。從1665年夏季開始死亡率不斷攀升，在9月達到最高峰“7165名倫敦人在一星期內(nèi)死亡”。

倫敦以北161英里的小鎮(zhèn)埃姆，在1666年也開始有人死于疫病。在埃姆流行的瘟疫的某些癥狀與傳統(tǒng)黑死病的描述不符，比如說感染者“鼻孔里有股讓人惡心的甜膩的氣味”，此類癥狀的出現(xiàn)可能是因為內(nèi)部器官壞死，不符合鼠疫的典型特征。無論埃姆流行的是什么疾病，在當?shù)啬翈熗つ亩卮傧拢?zhèn)決定從1666年5月下旬開始實行自我隔離。所有居民都不得離開小鎮(zhèn)半英里。按照約定，附近的城鎮(zhèn)和領主會在小鎮(zhèn)邊界的幾個預先安排的地點留下食物和其他物資。埃姆鎮(zhèn)的隔離措施，讓疾病沒能傳播到教區(qū)之外。14個月后，埃姆鎮(zhèn)埋葬了最后一位死者。教區(qū)的登記記錄顯示，該鎮(zhèn)內(nèi)有260人死于此次疫病。對埃姆鎮(zhèn)疫情的一項綜合研究認為該鎮(zhèn)的總?cè)丝谠?88至800人之間，這意味著該疫情造成了33%至38%的死亡率。

紐約封城的主意不錯

隨著黑死病逐漸退出歷史舞臺，其他疾病，例如肺結核、天花、霍亂和黃熱病，成了公共衛(wèi)生需要關注的主要問題。1793年8月，美國費城暴發(fā)了黃熱病。疫情一直持續(xù)到11月，造成5000多人喪生，迫使大約40%（2萬人）的人口逃離該市。為應對這一傳染病，費城政府于1799年在特拉華河岸建立了檢疫站。占地10英畝的檢疫站位于蒂尼庫姆鎮(zhèn)，配有醫(yī)院、辦公室和住宅，在后來的一個多世紀里，檢查開往費城港的所有船員、貨物和乘客。

1824年霍亂疫情首先出現(xiàn)在亞洲，隨后的8年內(nèi)傳播到了英國，并最終在加拿大開始擴散。1832年6月15日，一艘來自紐約州首府奧爾巴尼的汽船抵達紐約市，帶來了霍亂在魁北克和蒙特利爾暴發(fā)的消息。一周之內(nèi)，紐約市長沃爾特·鮑恩宣布戒嚴以保護紐約市。布朗的聲明獲得了紐約衛(wèi)生局的確認，任何船只不得在靠近城市300碼的地方停留，任何車輛不得接近城市1.5英里的地方。

紐約封城的主意不錯，但從一開始就注定要失敗。許多英國移民抵達加拿大，但美國才是他們的最終目的地，這些人迅速越過美加邊境。隨著新英格蘭的各個城鎮(zhèn)先后建立隔離區(qū)，這些移民只有涌向紐約，盡管有武裝民兵努力制止，但還是有很多移民從運河船上跳下來，通過了船閘。6月26日，星期一，紐約市發(fā)現(xiàn)了第一例霍亂病例，到周末又出現(xiàn)了幾例。一旦隔離區(qū)出現(xiàn)細小的裂縫，它就像水壩一樣倒塌了。到疫情結束時，有3500多人死亡，這一數(shù)字不能完全代表霍亂的全部影響。7萬人逃離紐約，紐約市的人口減少了35%。這些人將霍亂帶入美國內(nèi)陸地區(qū)，霍亂隨著紐約難民一直向南蔓延到新奧爾良和新墨西哥州。值得一提的是在19世紀和20世紀初的美國，其隔離政策與長期的仇外心理糾纏在一起。

病菌是有潛伏期的

自古以來，隔離都是阻止疫病流行的主要方法，但是只有理解了疾病的原因和傳播方式，理解了潛伏期的概念之后，檢疫和隔離才成為一種技術手段。

檢疫隔離背后的科學關鍵在于細菌理論。細菌理論是在19世紀中葉提出的，法國微生物學家路易斯·巴斯德著名的鵝頸燒瓶實驗證明了空氣中存在大量的微生物，他于1861年發(fā)表了自己的發(fā)現(xiàn)。1876年，德國醫(yī)生羅伯特·科赫完成了炭疽桿菌的研究，他證明了炭疽桿菌是導致炭疽病這種人和牛羊都會患上的傳染病的病原微生物。6年后的1882年，科赫成功地發(fā)現(xiàn)了“人類第一病原微生物”——結核桿菌，在19世紀，肺結核被稱為“白色瘟疫”根本沒有治療方法。科赫的發(fā)現(xiàn)現(xiàn)在看來是具有里程碑意義的，但是直到20世紀初，細菌學理論才成為科學和醫(yī)學的準則?？坪胀瑫r代人的大多數(shù)醫(yī)生都認為，疾病是由污濁的空氣、無紀律的生活方式等除了微小生物體以外的任何其他原因引起的。

細菌潛伏期的概念是細菌學理論的重要分支，對檢疫隔離具有至關重要的影響。任何攜帶致病病原體的人都被視為已經(jīng)感染，但是并非所有攜帶者都可能有癥狀。而且疾病的癥狀并不總是由病原體本身引起的。有的癥狀是因為人體免疫系統(tǒng)試圖抵抗感染而產(chǎn)生的。發(fā)燒就是人體的免疫反應，是人體免疫系統(tǒng)通過內(nèi)部溫度調(diào)節(jié)來控制有害微生物擴散的一種嘗試。病原菌需要一段時間才能在宿主體內(nèi)生長和繁殖，病原體進入人體與首次引起癥狀之間的時間就是潛伏期。獲得性免疫缺陷綜合癥（AIDS）也被稱為艾滋病，就是一種潛伏期很長的傳染病。艾滋病的中位潛伏期估計約為10年，在這10年中的任何時候，艾滋病毒呈陽性的個體都能夠?qū)⒓膊魅窘o他人。

在科赫和巴斯德等人的努力下，檢疫隔離最終找到了科學依據(jù)。但是實行起來并不是那么順利。甚至隔離的偏見也屢見不鮮，美國2019年宣布廢除了已經(jīng)執(zhí)行22年、禁止HIV病毒攜帶者和艾滋病患者進入美國的法令。

現(xiàn)代隔離需要透明和溝通

1918-1919年的大流感在一戰(zhàn)的硝煙戰(zhàn)火中降臨，事實證明，歐洲和美國辛辛苦苦建立的多邊健康監(jiān)測系統(tǒng)沒什么作用。世界衛(wèi)生組織的前身——位于巴黎的國際公共衛(wèi)生局，在疫情暴發(fā)期間毫無建樹。

在流感暴發(fā)的前期，軍隊的醫(yī)務人員隔離了不少有癥狀的士兵，但流感的傳染性極強，迅速傳播開來。面對突然而來的大流感，西方國家實施了一系列控制疫情的策略，包括關閉學校、暫停教堂和劇院活動以及取消公共聚會。在巴黎，一場本來應該有1萬名年輕人參加的體育盛會被推遲。耶魯大學取消了所有校園公開集會。意大利的一些教堂暫停了懺悔和葬禮服務。醫(yī)師鼓勵民眾注意呼吸衛(wèi)生等。但是，這些措施實施得太遲了，而且各國不協(xié)調(diào)，更可怕的是病毒隨著部隊的調(diào)動傳播四方。結果至少有5000萬人死于這場后來被稱為西班牙大流感的流感疫病。

21世紀初，起源于中國廣東的SARS，引發(fā)了全球?qū)残l(wèi)生的重視，傳統(tǒng)的干預措施得以復活，檢疫隔離史開啟了新的篇章。SARS通過空氣傳播，傳播速度快，死亡率高，缺乏有效的抗病毒藥物和疫苗。然而，與流感相比，SARS的傳染性較低，潛伏期較長，為各國的衛(wèi)生部門采取有效的遏制措施提供了時間。在加拿大，公共衛(wèi)生當局要求可能已感染SARS的人自愿隔離。在中國則執(zhí)行更加嚴格的隔離措施，這種隔離措施除了具有治療疾病的醫(yī)學屬性外，還具有了強制執(zhí)行的法律屬性。

從黑死病時期到21世紀，隔離一直是減少患者與健康人群接觸的一種必不可少的方法。在沒有藥物干預的情況下，此措施有助于遏制感染，延緩疾病的傳播。可以說，檢疫和隔離是控制傳染病暴發(fā)、緩解公眾焦慮的有效方法，但是這些策略歷來引起爭議，不管是在何種政治體制下施行，都伴隨著懷疑和不信任的暗流，甚至帶來騷亂。而受到隔離的通常是下層階級，邊緣化少數(shù)群體也經(jīng)常面臨歧視。這幾乎是隔離制度所固有的。在鼠疫和霍亂暴發(fā)期間，由于擔心受到歧視，害怕被強制隔離，最弱勢的社會群體和少數(shù)族裔往往會逃離疫災地區(qū)，結果會讓疾病傳播得越來越遠。

在網(wǎng)絡時代，恐懼和驚慌傳播得越來越遠，越來越快。全球化的現(xiàn)實則助長了傳染病的迅速蔓延，雖然檢疫和隔離仍然是公共衛(wèi)生工作的核心，但是需要警惕，以免引起偏見。這就需要政府和衛(wèi)生部門必須通過定期的、透明的和全面的溝通來獲得公眾的信任，以平衡隔離措施的風險和收益，這是歷史留給我們的寶貴經(jīng)驗。